详细内容

整站检索

详细内容

信件标题：“纠错案”向胡娟院长陈述（清晰带目录2025.2.16版） ——高明杨医疗案	问题类型：民事
【信件内容】
“纠错案”向胡娟院长陈述（清晰带目录2025.2.16版） ——高明杨医疗案西塞山区人民法院胡娟院长，您好！我与黄石爱康医院之间的医疗责任纠纷案，我2025年1月9日向您寄过信，我担心本案得不到纠正，故特提供清晰带目录版，要点部分（未加色）10分钟可以游览完，恳请院长阅览。 2024年12月20日，我到省高院寄了纸质信及资料光盘，并在省高院院长信箱写了“纠错案”信，后转到了黄石中院及西塞山区法院，由此我又向中院院长及您写了信并寄了纸质信及资料光盘。现在案件在贵院袁法官处处理，我向袁法官直面陈述了案情；我通过贵院信访渠道小詹给的邮箱，给袁法官发了最新全套资料（清晰带目录2025.2.9版）。案由：患方与黄石爱康医院之间的医疗责任纠纷案，已经黄石市西塞山区人民法院一审（2019鄂民初221号），黄石中院二审（2019鄂民终第1287号），省高院再审前审查（2020鄂民申2102号），黄石市人民检察院初查（2022鄂黄检民监4号，2024年6月7日）。患方6年来不断求证（包括法律的、逻辑的及医疗医规的），新证据充分详细具体，能够证明原裁判结果确实错误，足以推翻原判决裁定；医方存在重大过错，严重损害了患方的合法权益，造成患方少获得赔偿696089元。老百姓打官司是为了解问题，院长监督本院审判工作，有权将确有错误的民事案件，提交审判委员会讨论，故向院长信访，以便再审本案。信访请求事项：患方请求院长将本案提交审判委员会讨论。再审请求事项： 1、请求人民法院再审本案；再审时，确认赔偿协议显失公平，部分无效，免责条款无效，医方已承担的医疗损害赔偿费220812.1元仍然有效；判令医方承担医疗损害赔偿费的差额、利息及患方的工时费路费，经患方依法计算，分别为696089元，131908元和155850元，合计983847元（人民币）。 2、案件受理费33340元，由医方承担；如果有鉴定费等，依法承担。申诉人：高明杨（系患者胡继先的丈夫），汉族，65岁，住所：湖北省黄石市西塞山区临江飞云街10号406室，身份证证号码420203196103043317，临时住所：广州市花都区雅瑶社区龙湖路203号七亩南十巷4栋502室，联系电话：13387100996。申诉人：高望（系患者胡继先的儿子），汉族，37岁，住所：湖北省黄石市西塞山区临江桐梓堡2-35号，身份证证号码：420203198703153316，联系电话：18671484025。代理人：高明杨，代理权限：全权代理。申诉人：陈欢英（系患者胡继先的母亲），85岁，无职业，住所：湖北省黄石市西塞山区临江街道中窑湾路600号向阳小区38栋1单元502室，身份证证号码：420203194002173340，代理人：高明杨，代理权限：全权代理。被诉请人：黄石爱康医院，地址：黄石市颐阳路 1 号，法定代表人姓名：王少华，职务：董事长。（黄石爱康医院及其医务人员，简称医方；本案患者及申诉人，简称患方）（本材料较长50页，进行了详细的说理，列出了详细的证据依据，为的是怕法官问我，我一时记不住答不上来；也是为了便于法官审理）事实、理由：（事实，民事法律事实；理由，有理的由来、原由，说得通的依据）一、诊疗情况及患者在诊疗过程中死亡的事实存在（一）术前检查及准备 7月2日，非手术科室住院志记录：2018年7月2号上午8:57,患者因“长期管血流不畅半月”“于半月前无明显诱因出现长期管透析中血流不畅,透析机频繁报警,血流难以达到血液透析要求,经多次调整无好转,今为保证透析充分性来院诊”，医方以“尿毒症”收入肾病专科。检查情况：精神尚可，吃饭、大便、睡觉正常，体温 36.5℃ ,脉搏 80次/分（规则）,呼吸 20次/分（规则） ,血压 140/8OmmHg，体重、体力无明显下降，慢性病容，皮下有血斑，有青霉素皮试阳性史；2018年5月 18日肾功能提示，肌酐404.8umol/L,尿素10.23umol/L。初步诊断，“1.血管透析导管的机械性并发症，2.慢性肾脏病5期，3.血液透析状态，4.系统性红斑狼疮，5.狼疮性肾炎，6.肾性高血压，7.肾性贫血。”。（证据5《院方提供的病历资料》第1～6页）。彩色超声报告：右侧颈内静脉内径约5mm，左侧颈内静脉内径约5mm，双侧颈内静脉血管形态结构正常，内膜回声纤细光滑，管壁不厚，血管腔内径正常，其内未见异常回声，结论：双侧颈内静脉未见明显异常。（证据5《院方提供的病历资料》第81页）。医学影像（普放）检查报告：两肺散结节样影,建议CT检查。（证据5《院方提供的病历资料》第85页） 7月3日8:54检验报告单：乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、免疫、凝血检验。（证据5第32～34页） 7月3日：深静脉导管拔除术知情同意书。（证据5第10页） 10:32术前讨论记录“而目前颈内静脉彩超提示右侧颈内静脉无明显狭窄”“可于明口上午行右侧颈内掷脉长期置管术”。（证据10《患者本次病程记录等》第24页，） 10:41临时医嘱“血液透析一次”。（证据5第53） 11:15手术知情同意书“为肾透析半永久静脉插管术”。（证据5第82页） 17:06临时医嘱“在局麻下拔除左侧颈内静脉长期置管”。（证据5第54页）长期导管拔除病程记录“拔管过程顺利,患者未诉不适”。（证据10《患者本次病程记录等》第24页）（二）碘海醇血管造影特殊检查、安插透析导管手术及严重不良反应 7月4日：CHA手术风险评估表“‌NNIS1级”风险较低。（证据5第90页） 9:30手术安全核查，未核查患者是否有过敏史及皮试结果。（证据5第91页） 10:32临时医嘱“碘海醇针皮试ST”“碘海醇注射液35g×100ml瓶/35g皮下皮试用”。（证据5第54页）。9:38，DSA片。（证据9）手术记录：手术日期及时间，2018午07月04日 O9:05~10:00。手术名称，为肾透析半永久静脉导管置管术。手术经过，患者在DSA台上，医生“以右胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角区近锁骨处作为皮肤穿刺点,以右锁骨中外三分之一下方1cm处为皮下隧道口，以1%利多卡因局部浸润麻醉,在穿刺点进针,穿刺针与皮肤成45度角,针尖指向右侧乳头,进针约2cm,抽出暗红色的血液,回抽血流畅通，无搏动”；然后“沿穿刺针静推碘海醇20ml造影了解右侧颈内静脉情况”“沿穿刺针插入导引钢丝,DSA显影提示导丝进入右心房,退出穿刺针,同时自隧道口建立皮下隧道,将双腔导管沿皮下隧道置入至穿刺点。沿导丝扩张皮下隧道至颈内静脉,并插入导管鞘,拔出引导钢丝及导管鞘内扩张器,沿导管鞘置入双腔导管,撕开导管鞘并边撕边退出导管鞘,DSA引导下调整好导管位置,后用生理盐水冲洗导管,0.5%肝素生理盐水封管,缝线固定,覆盖敷料,DSA照片留存。手术过程顺利,术中患者未诉不适。”，“术后患者诉恶心不适,起床过程中出现呕吐胃内容物,考虑为患者对碘海醇过敏,测血压为90/6OmmHg,HR89次/分 ,立即建立静脉通道，给予地塞米松5mg静推,生理盐水100m1静滴,并送回病房进一步观察治疗。”（证据10《患者本次病程记录等》第30页） 10:15介入术中护理记录单：2018年7月4日10:15，患者意识清楚，诉搔痒不适，呕吐胃内容物，血压为90/6O，HR（心率）89，SPO2（血氧饱和度）96，建立静脉通道,给予地塞米松5mg静推,生理盐水10Oml静滴,10:18转回病房。（证据5第92页）（三）抢救疑难、危重病人交待记录：“入院诊断：休克、低血压”，“测血压76/58mmHg，考虑存在低血压状态。随时可发生呼衰、心跳骤停、导致死亡”。（证据5第9页）。 11:02病程记录：“查体：精神差,神志尚清,呼之反应慢,大汗淋漓,颜面及颈部肿胀,查即时血糖正常,测血压76／58mmHg,考虑存在低血压状态。上心电血压监护,给与吸氧,并同时给与碳酸氢钠及补液治疗。”（证据10第31页） 11:55病危（病重）通知书“查体:...，大汗淋漓，...。随时可发生呼衰、心跳骤停,导致死亡。”。（证据5第93页）患者的儿子看到患者浑身㧓痒。 12:00病程记录：“因患者持续盗汗,持续低血压状态,补液扩容后血压虽有升高, 但仍有休克表现。告病危...。随时有死亡风险的存在。”（证据10第31页） 12:44临时医嘱单：给氧、输氯化钠补水、床边心电图、急血液分析全套、静推葡萄糖。（证据5第54～55页） 13:36病程记录（杜胜华主任医师查房记录）“因补液及各项处理后,患者仍有四肢及躯干湿冷,持续盗汗，自觉有胸闷 ,无胸痛,无畏冷寒战。查体：血压已升至128/80mmHg,但心率增至115次 /分 ,血氧饱和度80-93%之间,神志尚清楚,律齐,听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,双下肢无水肿。急查：床边心电图示，心肌缺血；电解质及心肌酶谱无明显异常；二氧化碳结合率15,2mmo1/L。警惕呼衰”。（证据10第32页） 13:41临时医嘱单“氯化钠补水、维生素C注射液2克及维生素B6注射液0.1g，静滴”。（证据5第55页） 13:45（心内科）会诊记录。（证据10第62页） 14:22临时医嘱单：血清蛋白测定、凝血检查、血细包分析。（证据5第55页） 16:18超声超提示：心功能减退，心胞积液（少量），（证据5第86页，彩色超声报告单） 16:52，医学影像（CT）报告单，CT诊断意见：右上纵隔高密度影，心胞积液，胸腔积液。（证据5第87页） 17:16临时医嘱单：大便常规及隐血试验。（证据5第55页） 17:26张春天查房记录：患者胸闷，皮肤冰凉，有青紫瘀斑，上肢血压测不出，医方给予静滴低分子右旋糖酐快速补液提高血容量，同时静滴碳酸氢及补液，急测血清、葡萄糖、电解质、心肌酶谱、凝血检查、血细包分析。（证据10第32页） 19:00抢救记录：患者胸闷，皮肤冰凉，下肢血压测不出，补液后好转，抢救成功。（证据10第33页） 19:31临时医嘱单：血培养、降钙原检测，滴酸氢钠、复方氯化钠及氯化钠、埃索美拉唑钠粉针40 mg ST。（证据5第56页） 20:00病程记录：“患者解暗红色血便1次 ,量约50ml,考虑消化道出血,立即给予耐信静脉泵入治疗”。（证据10第33页） 21:41临时医嘱单：转67床（肾病内科重症室），滴复方氨基酸等。（证据5第56页） 22:28，CRRT（透析）记录单：重症室67床，低分子枸橼酸钠，上机前解黑色稀便一次，透析时间22:00至次日4:00。（证据5第14页） 4日晚至5日肾病内科护理记录单：拉暗红色便3次、腹泻（证据11《补复病案首页及肾病内科护理记录单》） 7月5日10:00（消化内科）会诊记录“但患者者昨夜至今晨解血便数次”（证据10第63页） 10:00张春天查房记录：消化道出血，解血便次数减少。（证据10第33页） 10:10消化内科会诊记录：消化道出血，建议输血等。（证据10第34页） 10:30，CRRT（透析）记录：重症室67床，“患者于10:30顺利上机，意识模糊”，“16:50分评估患者意志呈浅昏迷”，“17:10分评估患者意志呈深昏迷”，透析时间10:30-16:45。（证据5第16～17页） 10:45检验报告单、急值报告病程记录：血小斑5。（证据5第43页；证据10患者本次病程记录等，第34页）危急值报告病程记录：血小板 5* 10^9/L。（证据10第34页） 17:10神经内科会诊记录：“患者低血压时间较长造成组织灌注低下致脑缺血、缺氧、水肿”； 17:25输冷沉淀病程记录：16:06一16:54输注冷沉淀10U。 17:45,ICU会诊； 18:25输病程记录：“16:58-18：40输注去白悬浮红细胞20U。 18:45转出肾病内科。转出记录：目前诊断休克（过敏性休克、失液性休克）、非感染性多器官功能障碍综合征、急性肝衰竭、应激性溃疡伴出血、缺氧缺血性脑病。 19:40凝难、危重病人病情交待记录：“过敏性休克、弥漫性血管凝血障碍（DIC）、缺血缺氧性脑病、消化道出血等。”（证据5第21页） 21:32转入ICU。转入记录：目前情况患者神志昏迷,心率偏快,血氧饱和度田司码,全身可见瘀斑,无尿...。目前诊断休克（过敏性休克、失液性休克）、非感染性多器官功能障碍综合征、急性肝衰竭、应激性溃疡伴出血、缺氧缺血性脑病、...高脂血症、高磷酸盐血症、血小板减少、低蛋白血症...（证据10第35-36页） 21:45危急值报告病程记录：血小斑5。（证据10第38页） 21:50：19时05分至2018年07月 06日 21时45分,输注O型Rh阳性血浆45Oml。 22:11危急值报告病程记录：肌钙蛋白Ⅰ4.46。 22:20抢救记录：患者昏迷,强烈剌激可睁眼，双侧瞳孔箦大等圆,约3mm,对光反映迟钝,不能应答。（证据10第38页） 7月6日10:39-11:14危急值病程记录：血小斑810^9/L、肌钙蛋白8.19ng/m1、电解质钾离子2.45mo1/ml。（证据10第39页） 14:00输血后评估：“确认输血治疗无效,考虑患者DIC活动性出血所致”。 14:29叶涛主查房记录：患者神志呈昏迷状,呼唤不可睁眼；解少量咖啡色大便,无尿，口腔黏膜可见活动性出血,全身可见大片散在瘀斑及出血点,颜面及全身浮肿，多次休克，插拔管处及鼻腔可见活动性渗血，心包胸腔积液；自主呼吸频率下降低至0次/分，意识丧失,呼唤疼痛刺激无反应,双侧瞳孔散大,直径约5mm,对光反射消失。患者已有多器官功能衰竭、DIC表现预后差。（证据10第39～42页） 18:50气管插管。19:10危急值，血小斑5。 19:15抢救记录：18:00-19:05，抢救；须依赖升血压药及呼吸机维持生命。 22:05输血前评估病程记录：鼻腔可见少许活动性渗血。 7月7日00:15输血过程病程记得：22:30-23:35，输冷沉淀3.5U；23:45-次日2：20输浆500ml。床边透析。 9:05床边透析记录：19:35上机，至次8：55下机，超滤4421ml。 9:08心率39次/分 ,血压60/30,氧饱和度下降至8O%，自主呼吸为0，瞳孔直径5mm，对光反应消失，抢救。 10:37医方全院会诊后考虑患者“碘海醇过敏”。（证据10第43～44页） 11:30危急值报告：机钙蛋白I5.45。 12:01肝功能提示：白蛋的下降至22.5g/L，注射人血蛋的20g。 12:47危急报告：血红蛋白下降至40g/L，血小斑5。 13:27辜锦川查房记录：患者者神志呈昏迷状,呼唤不可睁眼。口腔、鼻腔有活动性出血,无创呼吸机辅助呼吸,无尿。 16:16输血浆过程记录：输血450ml。 7月4日～7月7日17:10，患者无小便。（证据11《补复病案首页及肾病内科护理记录单》第9页）（四）死亡 17:10抢救记录：宣告患者临床死亡。（证据10第46页）病案首页表明：患者碘过敏性休克死亡。（证据11《补复病案首页及肾病内科护理记录单》第9页）二、适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者严重不良反应、死亡（为了防止误判，下面用三个方法，证明本案患者死亡的原因）方法Ⅰ：利用事实自证及规范的规定进行证明 1.诊疗行为导致患者术后严重不良反应（1）术前患者“好好的” 患者本次入院前好好的，慢性病基本稳定，能吃能睡，有时带带孙子，有时打打小牌，有时陪母亲聊天，生活充实。虽然患者存在基础性疾病及特殊体质，寿命不长，但不能明确患者死亡的期限，患者有可能还能活5-10年。因透析血流不畅已有半月，需要重新安装透析导管，患者于2018年7月2日（星期一）一大早，从自家四楼走下来，打车去黄石爱康医院（邻居陈师傅、吴师傅可以作证证）；自己办理了住院手续，住进黄石爱康医院，与病友有说有笑（证据14病友胡庭电话录音）。非手术科室住院志记录：精神尚可，吃饭、大便、睡觉正常，体温 36.5℃ ,脉搏 80次/分（规则）,呼吸 20次/分（规则） ,血压 140/8OmmHg，体重、体力无明显下降。（证据5第1～6页）术前讨论结论“患者日前无手术禁忌症,可于明日上午行右侧颈内静脉长期置管术”。（证据10第25页）（2）适用碘海醇造影剂及安装透析导管医方向患者锁骨下静脉注射了碘海醇造影剂，进行了血管造影及安装透析导管手术临时医嘱，2018午07月04日，10:32，执行“碘海醇针皮试ST”“碘海醇注射液35g×100ml瓶/35g皮下皮试用”（证据5第54页）手术记录，2018午07月04日，09:05～10:00，实施手术名“为肾透析的半永久静脉导管置管术”，“以右胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角区近锁骨”“三分之一下方1cm处为皮下隧道口...进针”，“沿穿刺针静推碘海醇20ml造影”，“沿穿刺针插入导引钢丝,...，将双腔导管沿皮下隧道置入...”，（证据10第30页）（3）术后患者即出现了严重不良反应介入术中护理记录单，2018年7月4日10:15，患者诉搔痒不适，呕吐胃内容物，血压为90/6O，HR（心率）89，SPO2（血氧饱和度）96，建立静脉通道,给予地塞米松5mg静推,生理盐水10Oml静滴,10:18转回病房。（证据5第92页）手术记录“术后患者诉恶心不适,起床过程中出现呕吐胃内容物,考虑为患者对碘海醇过敏,测血压为90/6OmmHg,HR89次/分 ,...。”（证据10第30页）病程记录，11:02患者返回病房时，呼之反应慢,大汗淋漓,血压76／58mmHg。（证据10第31页）病危（病重）通知书，11:55告病危，患者“随时可发生呼衰、心跳骤停,导致死亡。”（证据5第93页）患者的儿子在病房见到患者浑身抓痒。抢救三天无效，患者临床死亡。（详见前述“一”及证据5、10、11）由上（1）-（3），患者术前“好好的”，术后即出现了严重不良反应，后在抢救过程中死亡，表明患者在手过程中受到了严重的伤害；手术在医方独立空间进行，没有患方陪员及第三方介入。由此，用事实自证及“手术过程中术者对患者负有完全责任”的规定，可以认定，医方在手术过程中的诊疗行为，与患者术后即出现了严重不良反应之间，有因果关系，是导致患者严重不良反应的直接原因。依据：《卫生部医院工作制度与人员岗位职责（2010年）》，2009年，原卫生部医疗服务监管司多次组织专家修订，并征求全国相关单位及专家意见后颁布，是有权威的。（依据47第1页、第70页，依据47-1第2页） 2.诊疗行为导致患者死亡因术后患者出现严重不良反应而抢救，因而医方手术过程中的诊疗行为导致抢救诊疗行为；而在抢救过程中，没有第三方介入，患方没有过错行为，只存在医方的抢救诊疗行为；而患者在抢救过程中死亡的事实存在；而且诊疗行为，导致患者死亡，完全有可能。因此用排除法可以确定，医方在手术过程中的诊疗行为，导致患者术后严重不良反应、死亡，是导致患者死亡的直接原因，与患者死亡之间有因果关系；如果不是医方手术过程中的诊疗行为，患者不会死亡。 3.释明四个问题，防止误解（1）释明患者术前“好好的”状态。患者术前能吃能睡，带孙子，打麻将，陪母亲聊天，生活充实，自己去医院透析，邻居可以作证；患者术前慢性病基本稳定，体征正常；入院时与同病房病友有说有笑，不是因重病入院（证据14）。（2）释明安插透析导管手术。该手术是个一级微小手术，就是用粗针头刺穿静脉，把细小尼龙管插入静脉中，一般一刻中能完成，不是大手术。（3）释明患者本次安插透析导管的时机。患者术前透析时血流不畅，只能一个姿势睡着透析，就种情已有近半个月，医生考虑重新安装尼龙透析小导管。这就是说，重新安插导管不紧急，可以提几天或延后几天都行。（4）释明透析。透析听起来透析可怕，实际上透析就是把静脉中的血液通过尼龙小导管引流出来，过滤掉水分后再回到血管中去。方法Ⅱ：根据高危/高警示药品的定义直接证明，及根据排除法推定原因分析：导致本案患者术后严重不良反应、死亡的可能原因包括：①患者术前已经存在的适用碘海醇造影剂禁忌高危因素，及由基础性疾病已经造成的既有损伤（身体器官功能下降），等的特殊体质；②从手术开始时起，患者基础性疾病的进展；③本次安装透析导管手术（不包括碘海醇造影剂特殊检查）；④适用碘海醇造影剂；⑤抢救。（不举张穷尽分析）（一）首先证明：适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者术后即出现严重不良反应。（为了防止误判，患方下面用两种方法证明，即：直接证明法和用排除法） 1.直接证明：根据高危/高警示药品的定义直接进行证明 1）高危/高警示药品的定义 “高危药品亦称为高警示药品，是指如若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。”（依据20-1《高危药品》第1.1条）我国称高危药品为高警示药品“是指一旦使用不当发生用药错误，会对患者造成严重伤害，甚至会危及其生命的药品。” （依据21《中国高警示药品临床使用与管理专家共识（2017）》第1条）碘海醇造影剂是高警示药品（静脉注射，静脉用，下同）。（依据20-1《高危药品》第4页，依据22-1《中国高警示药品推荐目录2015版》第1页，依据22-2《高警示药品分级管理》推荐目录（2023版）） 2）本案患者存在适用碘海醇造影剂禁忌、高危因素、特别注意的 a.患者的个体条件：（1）患者肾病5期，属于严重肾功能不全。（证据5第5页，依据23-1《重大疾病保险的疾病定义使用规范·慢性肾脏疾病分期及建议（2020）》第5页）。（2）患者血小板73（正常范围100-400），“全身皮肤可见散在大块瘀斑及皮下出血”，有出血倾向。（证据5第5页、第32页）。（3）患者有青霉素过敏，属于过敏体质。（证据5第2页，依据24《过敏体质》，依据24-2《过敏体质是什么意思》第1-2页）（4）患者体弱。（5）术前没有保证患者体内有足够的水量。7月3日10:41透析后，至适用碘海醇前，医方只给患者输液100ml，远没有达到至少补水600ml的要求，因而患者体内水量不足。（证据5第53～54页，依据6《碘对比剂使用指南（2）》第869页） b.适用碘海醇造影剂的禁忌、高危因素及特别注意的：（1）“忌禁：......肾功能有损伤的情况下都不应使用碘海醇注射液”。（依据4《碘海醇注射液说明书（欧苏）》第2页）（2）“有过敏、...的需特别注意。...，碘造影剂可激发过敏样反应或其它过敏反应的表现，...不见建议采用预试验来预测碘过敏”；“在用造影剂前后必须保证体内有足够的水分”；“严重肝肾功能不全的病人需特别注意”；“为了防止乳酸性中毒，...，对于血清肌酐/肾功能不正常的患者，必须...并将对比剂检查推迟48小时后，...，对有些肾功能不正常或未知的急救病例，医生必须评估使用造影剂检查的利弊，并需采取预防措施”。（依据3《碘海醇及碘海醇注射液（欧乃派克）》第11～12页）（3）“三、使用碘对比剂原则，...，3...严重肾功能不全者，尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法”；无需碘过敏试验；目前无药物可以降低碘肾病的发生；血液过滤（透析）对碘肾病预防的作用尚在试验中。（依据6《碘对比剂使用指南（2）》） “不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析和（或）腹膜透析的时间关联。使用碘对比剂后，无须针对碘对比剂进行透析。”（依据《碘对比剂使用指南（1）》）（4）“DSA禁忌证:...;③严重...、肾功能不全;...。特殊情况可经过各方讨论, 知情同意采取个体化处理。”。（依据8《脑血管造影术操作规范中国专家共识（2018.5）》第2页）（5）高危因素:“过敏体质”、“体弱”、 “严重肾脏疾病”等。（依据1《造影剂》第5页）（6）“总体碘造影剂...急性不良反应的危险因素有:...，过敏史，...，肾病史，血液疾病...，轻度不良反应危险因素为合并心血管疾病...。其余研究得出的危险因素还包括:...、过敏体质、女性和...”。“不良反应分为急性（注射后1h以内）”；“造影剂肾病在重度肾功能不全人群中发生率是100%”“死亡率高达34%”，“注意患者的一般临床情况，如是否存在...肾疾患等禁忌症”。（依据2《碘造影剂》第3页）（7）碘造影增强CT检查禁忌证：“严重...、肾功能损害”。（依据13《CT检查》第5页，依据26《CT技术操作规程》第32页）（8）DSA禁忌证：“2.严重的...、肾功能不全。3....，有明显出血倾向。”，“目前DSA的外围静脉法和中心静脉法基本废弃”。（依据14《DSA成像技术》第4页，第48页）（9） DSA 引导的 “排除标准:...③...血小板不在正常范围内的患者。”。（依据15《DSA引导和超声辅助穿刺在PICC困难置管中的临床应用》第472页）由a、b知：患者严重肾功能不全，血小板低于正常范围，有出血倾向等，属于适用碘海醇造影剂禁忌；患者体弱、术前没有保证体内足够的水量及过敏体质等，属于适用碘海醇造影剂高危因素、特别注意的。 3）药物“使用不当发生用药错误” （1）“遴选的药品不适宜” 本案患者存在适用碘海醇造影剂禁忌，给本案患者选用碘海醇造影剂,比照典型处方评点，属于“遴选的药品不适宜”，至少需要更换药物。依据28-1《『适应证不适宜』和『无适应证用药』怎么区分》第2-3页，处方“瑞舒伐他汀钙片（10mg7支）X 2盒”，点评结果“属于遴选的药品不适宜（用药不适宜处方）”，理由“瑞舒伐他汀：禁用于严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率≤30ml/min）”。要点“遴选的药品不适宜：...药物的选择...需要根据患者的肝肾功能、...以及是否是特殊人群等情况而定。...修改的地方是【更换药品品种】。” 依据28-2《审方必备：无适应证用药 or 适应证不适宜》第4-5页 “处方分析 “情况一：患者诊断为重度肝功能损伤时应禁用ARB...类药物，应选用ACEI...类降压药。根据这一点处方判定为‘遴选的药品不适宜’。” 依据28-3《国家重点监控药品处方（医嘱）审核点评规则》第2562页， “2.3　遴选药品不适宜 “选用的药品虽与临床诊断相符，但...等不合适而影响患者的治疗效果。例如，某些药品用于禁止使用的...肝肾功能异常者、...。” 依据28-4《【指南共识】国家重点监控药品（第二批）处方（医嘱）审核点评规则》第9页， “2.3 遴选药品不适宜 “选用的药品与临床诊断相符，但可能因药物的...等不合适而影响患者的治疗效果。例如：某些药品用于需要禁止使用的...肾功能异常者、...。” 依据28-5《遴选药物不适宜AI》 “‌遴选药物不适宜‌是指在临床诊断中，虽然患者具有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于...等特殊人群，以及...、肾功能不全的某些患者，存在潜在的不良反应或安全隐患。具体包括以下几种情况：‌ “‌特殊人群禁忌‌：如...需要禁忌使用的药品。...肾功能不全者‌：老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者需要特别注意药品的选择。...。 “‌患者有药物过敏史或禁忌疾病史‌：患者有药物过敏史或禁忌的疾病史。 ...‘遴选药品不适宜’问题则出现在药品说明书的禁忌、注意事项、...等部分。” （2）“药物选择不当”用药错误根据《高警示药品用药错误防范技术指导原则·表1（2017）》（依据30第403页），给本案患者选用碘海醇造影剂，属于“药物选择不当”的用药错误。（3）药物使用不当本案患者存在体弱、术前体内水量不足及过敏体质等适用碘海醇造影剂禁忌、高危因素、特别注意的，医方给本案患者选用碘海醇造影剂而未采取预防措施，如没有保证术前患者体内有足够的水份，没有预防使用组胺受体拮抗剂等，因而药物使用不当。依据： ①禁忌：禁，禁止；忌，避开。（汉语解释）禁忌，也称为“不宜”。禁，有禁止、制止之谓；忌，有畏忌、顾忌之义。为了确保疗效、安全用药、避免毒副作用的产生，必须注意用药禁忌。（依据27《用药禁忌》第1页） ②“静脉内用药者推荐口服补液方式，注射对比剂前4-6h开始，持续到使用对比剂后24h，口服清水或生盐水，使用量100ml/h，条件允许者，建议采用与动脉内用药相同的水化方法。”（依据6《碘对比剂使用指南（2）》第869页） “1、有过敏、哮喘和对含碘制剂有过不良反应的需特别注意。对这些病例可考虑使用预防用药，如类固醇，H1，H2组胺受体拮抗剂等。”（依据3《碘海醇及碘海醇注射液·欧乃派克》第11页） ③《医院处方点评管理规范》（依据29-1）第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）...；（二）遴选的药品不适宜的；... （4）药品“使用不当”，也称作“用药差错”“用药错误” “如若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡”，“这类高危药品使用频率高，一旦用药错误患者死亡风险最高”，“高危药品造成的伤害通常由用药差错引起”。（依据20-1《高危药品》第2～3页、第4页） “用药差错，是指在药物治疗过程中，医疗专业人员、...不适当地使用药物，造成患者损伤的可预防事件”，其中“选药”差错属于处方差错中的用药差错。（依据《用药差错》31第1～2页）综上“1）-4）”，碘海醇造影剂是高危/高警示药品，本案患者存在适用碘海醇造影剂禁忌、高危因素、特别注意的，给本案患者适用碘海醇造影剂不适宜、不适当，属于“遴选的药品不适宜”，属于“药物选择不当”的用药错误，因而“使用不当发生用药错误”。所以根据高警示药品的定义，适用碘海醇造影剂，造成本案患者严重伤害，导致本案患者严重不良反应。概括：碘海醇造影剂是高危/高警示药品，医方给本案患者选用碘海醇造影剂，“使用不当发生用药错误”，所以造成本案患者严重伤害，导致严重不良反应。 2.用排除法推定 1）排除原因①② 原因①患者术前已经存在的适用碘海醇造影剂（静脉注射）禁忌高危因素，及由基础性疾病已经造成的既有损伤（身体器官功能下降），等特殊体质，是既有条件，不会自发造成患者伤害，即原因①可以排除。术患者前“好好的”，原因②患者基础性疾病的进展，缓慢，在前后一个小时的时间内，造成的伤害微小，几乎不可能导致患者术后严重不良反应，即高度不可能，即：原因②可以排除。 2）排除原因③ （1）患者以前每次在医方安装、拔除透析导管，没有适用碘海醇造影剂，没有造成患者严重伤害，没有导致患者术后严重不良反应。 2013年初，医方给患者手肘静脉置管两次（手肘上的疤痕可以为证）。 2013年上半年，医方在患者颈右侧锁骨下静脉置管，下半年拔除该导管。“遂于8.19日在手术室行右颈内静脉长期导管拔除术”（证据12《胡继先病历（2016.7.27-9.20）》第1页）。 2016年8月19日，医方给患者“...行右侧股静脉临时置管术”（证据12第1页） 2016年9月1日，医方给患者“左侧颈内静脉内长期管置管手术”（证据12第1页） 2018年7月3日，医方给患者“在局麻下拔除左侧颈内静脉长期置管”（证据5第54页，证据10第24页）（2）安装透析导管手术为一级微小手术，医方经常做这种手术。（依据61《综合介入诊疗技术管理规范》第11页）（3）巴州医院随机取2015-2017超声定位引导锁骨下静脉穿剌300例，穿剌成功率100%，技术很成熟。（依据10《超声引导下锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用》第1391页、第1393页）（4）本次手术时，患者的基础性疾病，与最近2016年7月27日手术时的基础性疾病相同，手术均由医方施作。（证据12第1～7页）（5）本次安装透析导管“手术过程顺利,术中患者未诉不适”，没有误伤血管及心脏，穿剌口附近没有出现血肿，因而本次安装透析导管手术，明显没有造成严重的伤害。（证据10第30页）由此事实证明，本次安装透析导管手术原因③（不包括适碘海醇造影剂），造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应，高度不可能，即：原因③可以排除。由上1）-2）证明，原因①②③没有造成患者严重伤害，没有导致患者术后严重不良反应；而从手术开始，至患者术后出现严重不良反应时止，只存在原因①②③④；而原因④造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应，与适用造影剂的实践不矛盾。因此用排除法可以确定，适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应，是直接原因；如果没有适用碘海醇造影剂原因④，患者不会受到患者严重伤害，术后不会出现严重不良反应。上述1-2证明的结果，相互印证。依据：排除法，比照法医学鉴定方法。（依据32《法医学死亡原因分类及其鉴定指南》第5.2条）《民事诉讼法解释（2022）》（依据40-1）第108条“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。” （二）接着证明，适用碘海醇造影剂导致患者死亡上面已经证明，原因①②③，没有造成患者严重伤害，没有导致患者术后严重不良反应，因而没有导致患者死亡；而适用碘海醇造影剂原因④，导致患者术后严重不良反应，从而导致抢救，导致抢救副作用伤害，即原因④导致原因⑤；而在本次手术及抢救过程中，除了原因①②③④⑤以外，再没有第三方的行为和患方的过错行为及其他特别因素介入；而在抢救过程中患者死亡的事实存，而适用碘海醇造影剂可以导致患者死亡（依据1、2）。由此用排除法可以推定（证明），适用碘海醇造影剂，导致患者死亡，是导致患者死亡的直接原因，与患者死亡之间，有因果关系；如果没有适用碘海醇造影剂，患者不会死亡。方法Ⅲ：利用举证责缓和规则进行证明（一）事实证明：医方在手术过程中的诊疗行为，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的盖然性方法Ⅰ中已述，患者术前“好好的”，术后即出现了严重不良反应，后患者在抢救过程中死亡；而在手术及抢救过程中，患方没过错，没有第三方介入，只存在医方的诊疗行为。由此按照事实自证及比照权威专家杨立新等的例示“受害患者证明自己在手术房进行手术，并且在从手术房出来的时候，就存在这样的损伤，即为存在相当程度的盖然性”（依据16《医疗损害责任的因果关系证明及举证责任》第15页），可以认定，医方在手术过程中的诊疗行为，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的盖然性（较大的可能性，比其他原因的可能性大）。（二）事实证明：适用碘海醇造影剂，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的盖然性方法Ⅱ“（一）2（2）”中已述，以前患者每次在医方实施安装、拔除透析导管手术，没有适用碘海醇造影剂，术后没有出现严重不良反应及死亡，实例超过3个，具有通常性；而本次适用碘海醇造影剂，则导致患者术后严重不良反应，导致抢救及死亡，而在手术及抢救过程中，患方没过错，没有第三方介入，只存在医方的诊疗行为；而且基础性疾病相同（证据12《胡继先病历（2016.7.27-9.20）》第1～7页基础性疾病），适用碘海醇造影剂可以导致患者严重不良反应、死亡（依据1《碘造影剂》第4页、依据2《碘造影剂》第2页）。由此按照事实自证及依据法学权威专家艾尔肯、范文进及杨立新，等对医疗损害存在相当程度盖然性的判断标准，可以认定，适用碘海醇造影剂原因④，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的盖然性。依据：推定存在医疗损害因果关系的基础性条件，（1）如果无此行为发生，通常不会有这种后果的发生；（2）不存在其他可能原因，包括原告或者第三人行为或者其他因素的介入，应当在损害事实与医疗行为之间排除其他可能性；（3）所发生的医疗损害结果是在医疗机构对患者的义务范围之内；（4）判断有因果关系的可能性的标准，是一般的社会知识、经验，基于健全的市民经验上直观的判断，不是科学技术证明，而是通常标准，即按照一般的社会知识、经验判断为可能，在解释上与有关科学结论无矛盾，即可进行推定。 “患方要证明存在医疗损害事实及具有相当程度因果关系的可能性，一般包括两个方面的内容：一是患方在诉讼中先证明因果关系具有相当程度的盖然性，即医疗行为与损害事实之间具有因果关系的可能性。例如，在手术过程中，在病患体内遗留纱布或其他物品；手术麻醉后的病患，从手术台上掉落地上等。在此等案件中，一般人亦得推论被告医师具有过失。[19]根据一般的知识经验，即使患者未能证明存在医疗损害及具有因果关系，法官也可以推定存在损害事实及具有因果关系，即存在着相当程度的盖然性。如果患方没有相当程度盖然性的证明，就不能推定具有因果关系。二是患方证明盖然性的标准是其提供的证据使法官能够形成具有因果关系的可能性的确信，且存在着相当程度的可能性，而不是高度盖然性。在诉讼中患方只要证明其遭受医疗损害，且医疗行为与其损害结果之间具有因果关系的相当程度的可能性，但是因受客观条件的局限无法完成高度盖然性的证明标准，在其举证能力受到限制导致不可能完成的情况下，就应当认定患方的举证责任已经完成。也就是说，原告的证明如果能够使法官建立相当程度的可能性或者较大的可能性的确信，原告的举证责任即告完成。[20]此时，法官才能适用医疗损害举证责任缓和规则，将举证责任转换至医方承担，责令其在规定的时间证明不存在医疗过失及没有因果关系。”。“如果医方不能证明或者证明不足的，就可推定因果关系成立，具备因果关系要件，此时证明的标准应当是高度盖然性。” （依据16《医疗损害责任的因果关系证明及举证责任》第14～16页,作者杨立新；依据17《医疗损害举证责任之缓和规则》第5～6页,作者艾尔肯，法学博士；依据35《医疗侵权因果关系举证责任缓和制度的设计构想——以〈侵权责任法〉第58条为例》第10～12页，作者范文进，法学博士研究生） “实行举证责任缓和，则受害患者一方不一定要提供医疗损害责任鉴定作为证据。”（依据16第19页）（三）第三直接证明，适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的可能性 1.患者的临床反应，与碘致不良反应（包括碘过敏反应），符合。 a.患者的临床反应： 2018年7月4日手术记录“术后患者诉恶心不适,起床过程中出现呕吐胃内容物,考虑为患者对碘海醇过敏,...,测血压为90/6OmmHg（聚降）,...。”（证据10第30页）。介入术中护理记录单，10:15患者意识清楚，诉搔痒不适，呕吐胃内容物，血压为90/6O，HR（心率）89，SPO2（血氧饱和度）96，...,10:18转回病房。（证据5第92页）病程记录，11:02，返回病房前已出现休克、低血压。患者术后返回病房，查体：精神差,神志尚清,呼之反应慢,大汗淋漓,颜面及颈部肿胀,查即时血糖正常,测血压76／58mmHg,考虑存在低血压状态。（证据10第31页）。 11:55病危（病重）通知书“...。随时可发生呼衰、心跳骤停,导致死亡。”。（证据5第93页）患者的儿子在病房见到患者浑身抓痒。 13:36，补液后,患者湿冷,持续盗汗，胸闷 ,血压128/80, 心率增至115次 /分 ,双肺呼吸音粗。 16:18彩色超声报告单，心功能减退，心胞积液（少量），（证据5第86页） 16:52，心胞积液，胸腔积液。（证据5第87页，医学影像（CT）报告单）。 19:00抢救记录，患者胸闷，皮肤冰凉，下肢血压测不出。（证据10患者本次病程记录等，第33页） 20:00病程记录“患者解暗红色血便1次 ,量约50ml,考虑消化道出血”。（证据10第33页） 20:07，低血压（85／62mmHg）、心率107（过速），消化道出血。（证据5第83页，治疗方案知情同意书；第88页，疑难、危重病人交待记录）。 4日晚至5日，拉暗红色便3次、腹泻（证据11补复病案首页及肾病内科护理记录单，肾病内科护理记录单）。“但患者者昨夜至今展解血便数次”（证据10第63页） 7月5日 CRRT记录单，10:30意识模糊；16:50，评估为浅度昏迷，17:10评估为深度昏迷，血氧饱和度85%-95%（低）。（证据5第16-17页） 10:45，血小斑5（急值）。（证据5第43页，检验报告单；证据10第34页，急值报告病程记录） 17:10，神经内科会诊记录，长时间低血压，致脑缺血、缺氧、水肿。（证据10第35页） 19:40，凝难危重病人病情交待记录，过敏性休克、弥漫性血管凝血障碍（DIC）、缺血缺氧性脑病、消化道出血等。（证据5第21页）危急值：20:45血小斑5，22:11肌钙蛋白Ⅰ4.46。（证据5第44-45页，检验报告单；证据10第38页，危急值报告病程记录） 21:32转入ICU记录：患者神志昏迷,心率偏快,无尿，昏迷，休克（过敏性休克、失液性休克）。（证据10第36-37页） 22:20，抢救。（证据10第38页，抢救记录） 7月6日 10:39-11:14危急值：血小斑810^9/L、肌钙蛋白8.19ng/m1、电解质钾离子2.45mo1/ml。（证据5第47～50页，检验报告单；证据10第39页，病程记录） 14:29叶涛主查房记录，患者神志呈昏迷状,呼唤不可睁眼；解少量咖啡色大便,无尿，口腔黏膜可见活动性出血,全身可见大片散在瘀斑及出血点,颜面及全身浮肿，多次休克，插拔管处及鼻腔可见活动性渗血，心包胸腔积液；患者已有多器官功能衰竭、DIC表现预后差。（证据10第39～40页） 18:08气管插管术（证据10第41页）。 ICU护理记录单，解咖啡色稀便、水样样便各1次，腹泻，吸出暗红色血性稀痰（证据11） 19:10，血小斑5（危急值）。 19:15抢救记录：患者18:02出现自主呼吸频率下降低至0次/分，意识丧失,呼唤疼痛刺激无反应,双侧瞳孔散大,直径约5mm,对光反射消失。 7月7日 ICU护理记录单，解黑绿色软便2次，腹泻；多次吸出暗红色血性稀痰，其间多次休克、抢救。（证据11） 17:10，患者临床死亡照片，患者在ICU室临床死亡，患者身上水肿、淤血、插有气管、颈左侧拔管伤口纱布、颈右插着导管（证据3《皮下淤血置管照片》）。 b.碘的不良反应：恶心、呕吐、疼痛、休克（心动过速、血压骤降），血压下降、心动过缓（血管迷走神经反应），呼吸困难、支气管喘鸣、喉头水肿、肺水肿，呼吸循环停止。（依据1《造影剂》第7～9页）恶心、呕吐、低血压、轻度继发性心动过速、喉（气管）水肿、重度低血压和过敏性休克、充血性心力衰竭、肺水肿、呼吸窘迫、出汗伴低血压、心肺骤停等等。（依据2《碘造影剂》第2～3页）腹部不适或疼痛；恶心、呕吐；过敏样反应如呼吸困难、瘙痒和血管性水肿、喉头水肿、肺水肿，肾功能衰竭、死亡；造影剂通过血脑屏障为脑皮质摄取；严重的心脏并发症如心搏停止、心律紊乱、心功能减退或心肌缺血；碘造影剂可激发过敏样反应或其它过敏反应，对凝血系统的影响，电解质紊乱和血液动力学失调、血液动力学失调和心律紊乱。（依据3《碘海醇及碘海醇注射液（欧乃派克）》第9～11页）。比较a与b可以看出，7月4日10:15患者术后起床过程中，即出现胸闷、呕吐、搔痒、低血压、心率加快，考虑为患者对碘海醇过敏；返回病房出现呼之反应慢、大汗淋漓、面颜及颈部肿胀，严重低血压，休克；补液后13:36，湿冷,持续盗汗，胸闷 ,心率过速 ,双肺呼吸音粗；16：18至凌晨检查发现，心包、胸腔积液，皮肤冰凉、紫瘀斑,上肢血压测不出，仍然低血压、心率过速，消化道出血，腹泻、拉暗红色便3次；7月5日-7日，出现昏迷、深度昏迷，气管插管，血便3次，多次吸出暗红色血性稀痰，多次休克，血小斑等多个危急值、低血压不能纠正，死亡；等等，与碘致不良反应（包括碘过敏反应），符合。 2.患者临床受到的伤害，与碘致伤害，符合为了便于分析，患方将检查的主要异常指标汇总，得《检查一览表2》（证据19）；将用药汇总，得《用药一览表3》（证据20）；根据对患者的检查指标及检查指标的特性，与碘海醇致损害特性比较，得《损害分析一览表1》（证据18）。由表1可知：（1）患者术后低血压，与碘致内皮细胞损害，血管扩张，血管壁通透性增加，血浆漏入组织，内出血，致血管内的血容量减少，符合。（表1序1）（2）患者术后心率过速、心闷、冷汗、休克，与碘剌激疼痛，低血压而致脑、心、肾等重要脏器供血不足而缺氧，符合。（表1序2）（3）术后8小时内，患者静脉血液中白细胞数量急剧升高，与碘致血管壁通透性增加，碘剌激炎症，及白细胞的趋化性，使白细胞进入静脉符合。（表1序3）（4）术后红细胞数量及血红蛋白减少，与血管壁漏血、凝血及碘过敏引起溶血等符合。（表1序4）（5）术后血小板不断减少至最低不能纠正，与患者的肾不能排尿从而没排碘，碘持续致血管壁漏血、引起凝血消耗血小板符合，与便血，皮下瘀斑，口腔、鼻黏膜出血符合。（表1序5）（6）术后8小时内，静脉血液中CO2低，与红细胞减少从而携带CO2量减少符合。（表1序6）（7）术后8小时内，静脉血液中阴离子隙偏高，与碘致血压低组织缺氧符合。（表1序7）（8）术后24小时内，静脉血浆中纤维蛋白原降低，与碘致血管扩张发生内凝血致纤维蛋白原消耗符合；后期纤维蛋白原回升，与血小板耗尽不能凝血符合。（9）术后D2聚体持续增多，表明血块溶解，与碘致血管出血，引起血凝后，纤维蛋白溶解，产生D2聚体符合。（10）术后APTT体内凝血时间延长，体外凝血时间延长，血栓弹力图异常，与碘致血管扩张引起出血、凝血致血小斑凝血因子减少符合。（表1序10-12）（11）术后凝血酶原时间延长，谷草转氨酶/谷丙转氨酶、患者血清乳酸脱氢酶、a-羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、MB/CK、肌钙蛋白I、肌红蛋白、N-脑利钠肽等升高，与碘致肝、肾、心肌及其他器官细胞受损符合。（表1序13-18）（12）超敏C反应蛋白升高，与碘过敏致全身急性性炎症反应符合。（见附表1序19）（13）术后r-谷氨酰转肽酶升高，降钙素原偏高，与碘致多器官受损符合。（表1序20）（14）白蛋白减少，与碘致血管漏血流失、凝血损耗、肝受损伤合成白蛋白减少等符合。（表1序21）（15）术前血肌酐、尿素、尿酸较高，与患者肾功能丧失符合；术后第二天之后降低，与未进食及不断透析符合。（表1序22）（16）术后开始12小时便血，表明消化道出血，与碘致血管壁通透性增加、内皮细胞损害、漏血浆符合。（表1序23）（17）术后8小时及第3天超声、X线、CT检查均发现，心包、胸腔积液，以及7月5日20:00，呼吸困难气管插管，与碘致红细胞通过毛细血管受阻及内皮细胞受损，血管漏血，致心脏、肺、支气管水肿，心包、胸腔积液等符合。（表1序24）（18）患者昏迷至深度昏迷，与患者的肾不能排泄碘，碘不能被排出体外，碘在体内循环，碘损害及碘过敏在短时间内不能停止，持续损伤内皮细胞，突破血脑屏障，抑制乙酰胆碱活性符合。（19）患者死亡，与碘能致死亡符合。因此，患者的红细胞白细胞损伤，血管漏血，碘过敏，血小斑降至最低，凝血障碍，心包、胸腔积液，碘持续损害，碘突破血脑屏障，肝、肾、心肌功能衰竭，死亡，与碘致损伤符合。相关依据： A.造影剂反应机制特异质反应： ⑴细胞释放介质：能刺激肥大细胞释放组胺（注：组胺能使毛细血管和微静脉的管壁通透性增加，血浆漏入组织，导致局部组织水肿）。 ⑵抗原抗体反应，造影剂是一种半抗原，其造影分子中的某些基团能与血清中的蛋白结合成为完整抗原。有许多研究结果证实造影剂反应中有部分是抗原 - 抗体反应。 ⑶激活系统：可导致血细胞及内皮细胞形态和功能改变，并可导致组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等介质的释放。 ⑷胆碱能作用：造影剂能抑制乙酰胆碱活性（抑制胆碱能神经释放神经递质，从而抑制人的意识活动）。乙酰胆碱是记忆、情绪、肌肉控制和其他脑和神经系统功能的一种重要神经递质。碘物理 - 化学反应： ⑴与蛋白结合，有很强的渗透性，其渗透压是血液的2~5倍，易产生各种损害。 1）内皮和血—脑屏障损害：渗透压使细胞内液快速排出，导致血管内皮细胞皱缩，细胞间连接变得松散、断裂，血—脑屏障受损，造影剂外渗至脑组织间隙，损害神经细胞。 2）红细胞损害：使得红细胞变硬，呈棘细胞畸形，使红细胞不易或无法通过毛细血管，引起微循环紊乱、组织缺氧。 3）高血容量：细胞内液和组织间液进入毛细血管，使血容量快速增加，心脏负荷增加。但不久血容量很快恢复正常。 ... 6）疼痛与血管扩张：渗透压、疏水性使血管性疼痛非常明显。作用于血管平滑肌，使血管扩张扩张，产生热感及不适。 ⑵水溶性：碘海醇难达到无限的水溶性，以致被视为异物。 ... ⑸化学毒性：造影剂分子中疏水区与生物大分子结合，影响其正常功能；与钙离子结合，影响钙离子对心肌的作用，最后导致心肌收缩力下降。（依据1《造影剂》） B.特异质反应：“大多是机体缺乏某种酶引起，使药物在体内代谢受阻所致。即使很小剂量也会发生，且其反应严重程度于剂量成正比，....没有预先致敏过程，特异质反应通常是有害的，甚至是致命的。”。（依据59《特异质反应》第2页） C.过敏：“正常的情况下，当外来物质进入人体后...被识别为有害物质时，机体的免疫系统则立即做出反应，将其驱除或消灭，这就是免疫应答发挥的保护作用。...，但是如果这种应答超出了正常范围，即免疫系统对无害物质进行攻击时，这种情况称为变态反应。变态反应是一种疾病，因为无端的攻击也会损害正常的身体组织，...。总而言之，变态反应不是心理变态，而是机体的免疫系统的功能“变态”了。临床上根据Coombs和Gell于1963年提出的分型原则，将变态反应分为I型（速发型）、Ⅱ型（细胞毒型）；Ⅲ型（免疫复合物型）、Ⅳ型（迟发型）。过敏就是I型变态反应的主要代表，临床上将其大致分为过敏反应和过敏性疾病。” “大分子物质直接作为抗原、小分子物质可以与体内的某些物质结合，形成新的抗原（变应原）。变应原第一次进入体内后可造成机体的致敏状态，当这些物质再次进入体内后便发生过敏反应。激发患者免疫系统的异常活动，最终造成一系列过敏性伤害”。内因：“其内因就是一些人的过敏体质。过敏体质是指某类人群的免疫系统存在缺陷，他们的免疫系统异于常人，故容易做出“不辨敌友、无端攻击”的举动来，从而导致过敏的发生。” “过敏性休克，是最严重的过敏反应，导致该病的最常见的变应原是青霉素...含碘造影剂等，...。发病后患者发生广泛的毛细血管通透性急剧增高，微动脉扩张、造成周围血流量下降，心输出量减少及循环血量骤减，同时导致多器官多系统组织水肿及平滑肌痉挛等。严重者可以在很短的时间内致命，有20%的过敏死亡者是在过敏发生半小时内死亡的。临床表现：患者先出现皮肤黏膜潮红，周身皮痒，以手掌发痒较明显，口唇、舌部及四肢末端有麻木感，继而出现各种皮疹，多为大风团状，大片真皮及皮下血管性水肿。血压急剧下降，收缩压多降到80mmHg以下，脉压在20mmHg以内。严重者可发生循环衰竭，表现为意识模糊、冷汗、面色苍白、肢冷、脉细等。如未能及时控制病情，少数病例可于短时间内发生心搏骤停直至死亡。”。（依据36《过敏》百度科普，第1页，第4-5页） D.绝大多数的过敏性休克属Ⅰ型变态反应。“病因，...。外界的抗原性物质（某些药物是不全抗原，进入人体后与蛋白质结合成为全抗原）进入体内能刺激免疫系统产生相应的IgE抗体，其中IgE的产量因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞特质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。此后当同一抗原物质再次与已致敏的机体接触时，就能激发广泛的Ⅰ型变态反应，其中各种炎性细胞释放的组胺、血小板激活因子等是造成组织器官水肿、渗出的主要生物活性物质。临床表现，过敏性休克的表现与严重程度因机体反应性、抗原进入量及途径等不同而有很大差别。本病大都突然发生，...（有的）患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现。过敏性休克有两大特点：其一是休克表现，出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；其二是在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状。..、瘙痒，...血管神经性水肿；还可出现....、胸闷、气急...、以致因窒息而死亡。..、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现大小便失禁。”。（依据37《过敏性休克》第3页） E.碘可致细胞损害、肝损害、肺水肿、乳酸性中毒、心肌缺血、心搏停止等。（依据9《非离子型碘造影剂及碘佛醇简介》第10-12页） 3.患者未排尿，未排泄碘，未实现碘一过性伤害，碘伤害、碘过敏在短时间内不能停止血小斑、血压等多项危急值不能纠正，以至器官的功能衰竭，与患者几乎不能排尿，手术开始至死亡没有排尿，因而没有排泄碘海醇，碘在患者体内循环，不能实现碘一过性伤害，以至碘伤害、碘过敏在短时间内不能停止，符合。依据： “通过静脉注射到体内的碘海醇，于24小时内以原型在尿液中排出的近乎百分之百，尿液中碘海醇浓度最高的情况，出现在注射后的一个小时内，没有代谢物产生。...。本品蛋白结合率少于2% 。”。（依据3《碘海醇及碘海醇注射液》第15页） “不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析和（或）腹膜透析的时间关联。使用碘对比剂后，无须针对碘对比剂进行透析。”（依据5《碘对比剂使用指南（1）》第321页） 4.肯定发生了造影剂肾病，碘致患者死亡的概率超过68%，碘致患者死亡有相当程的可能性本案患者肾病5期，肾衰竭，几乎不能排尿，属于肾功能不全中最差的，因而患者肯定发生了造影剂肾病；由于发生了造影剂肾病后平均死亡概率34%，则平均概率34%=（最大概率%+最小概率0%）/2，因而碘致本案患者死亡的概率=34%2=68%；加上另外4个适用碘海醇造影剂的高危因素后，碘致患者死亡的概率会超过68%。由此碘致患者死亡有相当程的可能性。依据： “造影剂肾病在......，重度肾功能不全（肾病4期）人群发生率100%”，“每年在上百万接受放射性造影操作的患者中，约有15万人发生造影剂肾病，死亡率高达34%”。（依据2《碘造影剂》第2页）。肾病5期，为肾衰竭。（依据23-1《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）·慢性肾脏疾病分期及建议》第3页、第5页）。由上“1-5”： 1.患者的临床反应，与碘致不良反应（包括碘过敏反应），符合； 2.患者临床受到的伤害，与碘致伤害，符合； 3.患者未排尿，未排泄碘，未实现碘一过性伤害，碘伤害、碘过敏在短时间内不能停止； 4.肯定发生了造影剂肾病，碘致患者死亡的概率超过68%，碘致患者死亡有相当程的可能性；因此就直接证明了，适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的可能性。（四）病案首页记载表明，患者碘海过敏性休克死亡 1.医师周忠荣临床诊断患者碘海醇过敏；（证据10第30页） 2.医方全院专家临床会诊患者碘海醇过敏休克（晚期）；（证据10第43～44页） 3.病案首页记载表明，患者碘海过敏性休克死亡；（证据11第2页） 4.职业医师认为患者碘海醇过敏死亡。（证据8《医师解说》第8-9页）由上（一）至（四）：由上（一）事实证明，诊疗行为导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的盖然性；由上（二）事实证明，适用碘海醇造影剂，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的盖然性；由上（三）直接证明，适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的可能性；由上（四）病案首页记载表明，患者碘海过敏性休克死亡。因此足以证明，适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害、碘过敏，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的可能性。（五）第五证明：医方有反证的责任义务一般“谁举张，谁举证”。但是，手术在医方独立空间由医方实施，医方是三甲医院，是本次手术及抢救方案的制定者与执行者，很容易知道患者受伤害死亡的原因；医、患之间建立了医疗服务关系，医方收取了医疗费，是医疗服务者，对患者死亡的原因，医方有说明的责任义务，这是民间常道。在手术过程中，患方没有人员陪同，不知道在手术过程中实际发生了什么，不知道患者在手术过程中受伤害的原因，以及进行了很多抢救诊疗行为，患方不知道哪个诊疗行为导致患者死亡；在患方已经证明，患者术前“好好的”，术后即出现严重的不良反应，后在抢救过程中死亡；适用碘海醇造影剂造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的可能性；等等情况下，医方须就患方认为的，适用碘海醇造影剂导致患者死亡有相当程度的可能性作出合理回应，否则，如果医方不能合理回应，那么就可以认为，适用碘海醇造影剂导致患者死亡，这是民间法则，说的通的理由。从而符合全国法学权威专家适用举证责任缓和的条件，按照“特别优于一般”的法律适用规则，适用《侵权责任法司法解释》第102条【因果关系举证责任缓和规则】，医方有反证的责任义务。医、患双方的纠纷，由法官裁判。在法律没有具体的规定的情况下，对于通常的问题，应当遵循民间法则；对于科学技术的问题，应当遵循权威专家给出的证明方法。《侵权责任法司法解释》第102条【因果关系举证责任缓和规则】“患者的损害有可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。” （六）第六证明：医方反证不能，应当承担举证不能的不利后果原审时，医方辩称“患者死亡系正常并发证，及自身身体特异性所致”，但是医方无法提供具有法律逻辑关系的依据。（证据：医方医方一审答辩）而且病历记载，临床主治医师周仁忠考虑患者碘过敏（证据10第30页），医方全院会诊患者碘过敏休克晚期（证据10第43-44页），病案首页表明患者碘海醇过敏休克死亡（证据11第2页）（考虑：根据当时的情况所作的判断）而且医方的辩称，与患者术前“好好的”，明显短时间内不会死亡的事实，不符合；与通常没有适用碘海醇造影剂，没有引起患者严重不良反应、抢救、死亡的事实，不符合。由此足以证明，医方反证不能，不能推翻患方举的证，不能证明有其他原因，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，有高度的可能性。（七）推定由上（一）至（四）证明，适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，有相当程度的盖然性；由上（五）证明，医方有反证的责任义务；由上（六）证明，医方反证不能，不能推翻患方举的证，不能证明其他原因，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，具有高度的可能性，因而医方应当承担举证不能的不利后果；而患者在手术过程中受到严重伤害，术后出现严重不良反、死亡的事实存在；而在手术及抢救过程中，患方没有过错，没有第三方介入；而适用碘海醇造影剂可以导致患者术后严重不良反应、死亡。由此按照民间法则并结合排除法（依据，杨立新等权威法学专家适用举证责任缓和规则的推定条件），可以推定，适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，是导致患者死亡的直接原因，与患者死亡之间，有因果关系；如果没有适用碘海醇造影剂，患者不会死亡。医方作为三甲医院，应当实施成熟的诊疗；医方不知道患者受伤害的原因，说明诊疗超出了预计的范围，有过错，须承担诊疗损害原因力责任。注：杨立新，《侵权责任法（草案）专家建议稿》课题负责人（依据16-1第1页，依据16-3第1页），民法学专家（依据16-2《杨立新（百度百科）》），主持起草《侵权责任法司法解释草案建议稿》（依据17第11页），【因果关系举证责任缓和规则】为草案的第129条（依据16-4《侵权责任法司法解释全文（草案建议稿）》）。上述Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，三个方法证明出的结果，相互印证：适用碘海醇造影剂，造成患者严重伤害，导致患者术后严重不良反应、死亡，是导致患者死亡的直接原因，与患者死亡之间，有因果关系；如果没有适用碘海醇造影剂，患者不会死亡。证据充分详细。三、医方存在重大过失过错释明： 1.本次血管造影，是将碘海醇造影剂，注入锁骨下静脉血管内，通过X射线显示血管内的造影剂，达到显示血管状况，检查血管，并指导进针、插入导丝、导管，是为安装透析导管所采取的措施。（依据43《血管造影技术》第1页） 2.本次安装透析导管，是用粗针头剌穿患者右锁骨下静脉，将透析用尼龙细小导管插入至静脉中的预定位置，规范名称为锁骨下静脉穿刺置管。（依据38《动脉及深静脉穿刺置管术操作规范》第6页） 3.B超，是利用超声波遇到人体不同密度的组织后，产生反射、折射和吸收等现象，确定二维‌图像，亮度为灰色，称B超‌；并能显示进针、导丝、导管。（依据39《超声波检查》，依据40《B超》） 4.彩超（即彩色多普勒超声），是在B超的基础上，利用多普勒效应，显示图形，计算血流速度，并显示红蓝色；多普勒效应，利用移动光源的波长和频率的改变，计算移动物的速度并确定方向。（依据41《彩超》，依据42《多普勒效应》） 5.DSA血管造影，是在血管造影的基础上，通过电脑软件，隐匿骨骼和软组织影像，从而突显血管。（依据43《血管造影技术》第6页） 6.医方资质，医方为三甲医院，肾病专科；手术医师周忠荣为主任医师，汪汉东为副主任医师，易锡钢为住院医师。张春天、杜胜华为主任医师。（证据10第25页）（一）医方没有尽到注意义务，或者过度自信 1.高危/高警示药品使用不当发生用药错误，会造成患者严重伤害甚至死亡，在《高危药品》《中国高警示药品临床使用与管理专家共识（2017）》中，已明确。（依据20-1第1.1条，依据21第1条） 2.管理使用高警示药品有强制约束。（依据30《高警示药品用药错误防范技术指导原则2017》第4.1.1条） 3.碘海醇造影剂是高警示药品，在《高危药品分级管理策略及推荐目录（2012）》，及《中国高警示药品推荐目录（2015版）》中，均已列出。（依据44第3页，依据22-1第1页） 4.药物选择不当，属于用药错误，在《高警示药品用药错误防范技术指导原则（2017）》表1中，已列出。 5.前面方法Ⅱ（一）已详述：患者的肾不能排尿，体弱，青霉素过敏，血小斑低正常范围，术前体内水量不足，等的个体条件，在病历中已经载明或明显知道；肾功不全，体弱，过敏体质，术前保证体内水化足够，等的适用碘海醇造影剂禁忌高危因素及特别注意的，在碘海醇造影剂的指南、专家共识及药品使用说明书中，已经明确；给本案患者适用碘海醇造影剂，属于“遴选的药品不适宜”处方（医嘱单），属于“药物选择不当”的用药错误。因此，医方作为三甲医院，有能力也有责任谨慎适用碘海醇造影剂高危/高警示药品；出现碘海醇造影剂“使用不当发生用药错误”，造成患者严重伤害，导致患者严重不良反应，可视为医方没有注意到碘海醇造影剂的高危/高警示性，没有注意到患者对碘海醇造影剂的不宜性，没有遵循碘海醇造影剂指南、专家共识及药品使用说明书等合理使用药物，没有遵循《中国高警示药品临床使用与管理专家共识（2017）》《高警示药品用药错误防范技术指导原则（2017）》，从而违反了医疗行政规章的规定，没有尽到注意义务，或者，医方过度自信，由此医方有重大过失过错；比照《医疗损害司法鉴定指南》第7.1.1条、第7.1.2条的规定，也为医疗过错。依据： 1.《中国高警示药品临床使用与管理专家共识（2017）》（依据21） “5.1 相关岗位及其职责 “5.1.1 医师。医师处方高警示药品须严格按照规定的适应证、适用人群及用法用量开具。 “5.1.2 药师。（1）处方审核。药师应对处方进行审核，对不合理处方进行干预。（2）...；查用药合理性，对临床诊断。” 2.《高警示药品用药错误防范技术指导原则2017》（依据30） “2.高警示药品用药错误分类 “...。高警示药品用药错误易发生环节和错误类型归纳如表1” “4.1. 1 实施强制和约束策略 “4. 1. 1. 1...。开具高警示药品处方前，处方医师需..., 充分了解高警示药品适应证、...、相关不良反应等。医师处方超适应证、...用药时，需与临床药师沟通，并经过上级医师审核通过。 “4. 1. 1. 2 ...药师应具备获取患者临床信息（包括...、过敏情况、诊断情况、...）的权限，以帮助评估用药医嘱是否适当。除特殊情况外，所有高警示药品都应由药剂部门负责为每例患者调配。药品调剂过程中，药师应严格执行“四查十对” （...；查用药合理性，对临床诊断）、双人核对发药制度，...。药师在审核处方时应特别核对药品适应证与患者诊断是否相符，并与患者确认，...。” “4.1 . 1. 3 规范护士在处置高警示药品时的操作护士应知晓高警示药品相关信息，如高警示药品专用标识、用药错误环节、发生用药错误应对措施等。 ...” 3.《侵权责任法司法解释》（依据35）第九条，“...。前款第四项规定的过失，是指行为人由于疏忽或者懈怠而未尽合理注意义务。” 4.《处方管理办法（2006）》（依据20）第14条的规定“医师应当根据...、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”（注：处方包括医嘱，是医师在医疗活动中下达的医疗指令）。 5.《医疗机构药事管理规定（2011）》（依据22）第18条的规定，“医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、...、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；...”。 6.《侵权责任法（2010）》（依据34）第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；...。” 7.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（依据38）第16条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。” 8.参考《医疗损害司法鉴定指南》（依据45） “7.1.1 违反具体规定的过错 “医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法，则视为存在医疗过错。” “7.1.2 违反注意义务的过错 “以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、也有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。” （二）实施不必要的DSA碘海醇血管造影特殊检查述前讨论患者血管无明显狭窄可以进行插管手术，专家共识、指南建议采用超声定位引导穿剌插管，因而医方适用DSA碘海醇血管造影超出了手术的需要，属于不必要的检查，从而没有遵循专家共识、指南，违反了法律、医疗行政规章的规定，造成严重后果，医方有重大过错。证据依据： 1.术前讨论记录“而目前颈内静脉彩超提示右侧颈内静脉无明显狭窄”“可于明口上午行右侧颈内静脉长期置管术”。（证据10第24页） 2.我国专家“多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用”；中心静脉插管“原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管”。（依据7《中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）》前言和第四章1.3条） 3.“怀疑血管通路功能障碍者推荐多普勒超声检查作为一线影像学检查方法”（依据46《血管通路临床实践指南》第2页） 4.“目前DSA的外围静脉法和中心静脉法基本废弃”。（依据14《DSA成像技术》第4页） 5.超声定位引导插管技术2018年已很成熟，穿剌成功率100%，巴州医院2015-2017用超声定位引导成功实施锁骨下静脉穿剌300例，“彩色多普勒超声（彩超）检查可准确判断血管的位置及发现血管的变异，...”。（依据10《超声引导下锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用》第1391页、第1393页） 6.超声“2.可以直观看到穿刺针刺入血管内；3.实时显示穿刺针在血管内的走形情况，避免内膜损伤”（依据12《多普勒超声在血管通路中的应用介绍》） 7.《医疗质量管理办法（2016）》（依据24）第17条“应当遵循临床诊疗指南、...，做到合理检查、合理用药”。 8.《医疗机构药事管理规定》（依据22）第18条“医疗机构应当遵循有关药物...、临床诊疗指南...等合理使用药物” 9.《侵权责任法（2010）》（依据34）第58条， “患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；...。” 第63条“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。” 10.参照《医疗损害司法鉴定指南》（依据45）第7.1.1“医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法，则视为存在医疗过错。” （三）实施碘海醇造影剂血管造影特殊检查，未取得患方书面同意 1.特殊检（1）碘海醇造影剂是高警示药品“一旦使用不当发生用药错误，会对患者造成严重伤害甚至会危及其生命的药品”（前面已述）；（2）在医方肾专科实施碘海醇静脉血管造影，属首次试作；（3）检查费用高达2399元+320元=2719元（证据2，原告复印的病历资料（一审原告证据三）），对患者造成较大的经济负担。因此，给患者实施碘海醇血管造影检查，符合《医疗机构管理条例实施细则》第88条的规定，属于特殊检查。 2.未取得患方书面同意给患者实施碘海醇血管造影特殊检查，未经患方书面签字同意；适用碘海醇血管造影剂，没有《碘对比剂使用指南》推荐的“碘对比剂使用患者知情同意书”；在安装透析导管《手术知情同意书》中，也没有提及碘海醇血管造影。由此，给患者适用碘海醇造影剂检查属于特殊检查，医方未遵循碘造影剂指南，未取得患方书面同意，违反了法律、行政法规、规章的规定，有过错。依据：（1）《医疗机构管理条例实施细则》（依据29）第88条“特殊检查、特殊治疗，是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。” （2）《碘对比剂使用指南（第1版）》（依据5）推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容： “1....。2....严重肾功能不全…，3.使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应。...” （3）《医疗质量管理办法（2016）》（依据24）第17条的规定，“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、...等有关要求开展诊疗工作”。（4）《医疗机构管理条例》（依据28，2016国务院令第149号）第33条“医疗机构施行手术、特殊检查...，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；” （5）《侵权责任法（2010）》（依据34）第55条“ 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。......” （6）比照《医疗损害司法鉴定指南》（依据45） 7.1.3“医疗机构及其医务人员在诊疗过程中宜对患者的病情及拟采取的诊疗措施作出必要的告知，并取得患方的知情与对诊疗措施的同意。未尽到告知义务，则视为存在医疗过错。告知的情形包括但不限于以下内容： ... b）拟采取诊疗措施的目的、方法、利益和风险，以及拒绝该措施的风险和利益； c）除拟采取的诊疗措施以外，可供选择的其他替代措施； ... e）费用昂贵的检查、药物和...； ...。” （7）《立法技术规范（试行）（一）（法工委发[2009]62号）》（依据32）第14“应当”与“必须”的含义没有实质区别。法律在表述义务性规范时，一般用“应当”，不用“必须”。（遵循即遵照、遵守、遵从，反义词是违反、违背。）（四）术前未讨论碘海醇血管造影，选用碘海醇造影剂不适当发生用药错误，医嘱单未经审核签名，未核对“患者过敏史”“抗菌药物皮试结果” 1.术前未讨论碘海醇血管造影特殊检查实施碘海醇血管造影特殊检查，在医方肾病内科是新项目，在该特别措施下的手术相当于是新手术，术前必须讨论其安全风险，并记入《术前讨论记录》中。因此，医方术前未讨论碘海醇血管造影特殊检查，违反了医疗行政规章及诊疗规范，有过错。依据：（1）《十八项医疗核心制度》（依据25） “1、对...及新开展的手术，必须进行术前讨论。...讨论情况记入病历。”（依据25第6页）（2）《十八项医疗质量安全核心制度》（依据25-1） “（一）对...、新开展手术及...必须进行术前讨论。...（三）讨论制订手术方案、...，同时将讨论内容记录于《术前讨论记录本》中。”（依据25-1第6页）（3）《医疗质量安全核心制度要点（2018.4）》（依据26-1）术前讨论“...，在患者手术实施前，医师必须对...、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。...术前讨论的结论应当记入病历”。（依据26-1第7页）（4）《医疗机构管理条例实施细则》（依据29）第88条，“技术规范：是指由国家卫生计生委、国家中医药管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。” （5）《医疗质量管理办法（2016）》（依据24）第17条，“医疗机构及其医务人员应当...，严格遵守医疗质量安全核心制度”。 2.选用碘海醇造影剂不适当发生用药错误方法Ⅱ（一）及上面（一）已述，给患者开具碘海醇造影剂处方（医嘱单），属于“遴选的药品不适宜”，“用药不适宜处方”，“药物选择不当”的用药错误，因而医方没有遵循碘海醇造影剂指南、专家共识、指导原则及药品使用说明书等合理使用药物，从而违反了医疗行政规章、诊疗规范的规定，有过失过错，比照《医疗损害司法鉴定指南》的规定也为医疗过错。依据：《处方管理办法（2006）》（依据20）第14条“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品...、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”（注：处方包括医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医疗指令）。 3.医嘱单未经审核签名医嘱单未经审核签名。因此医方没有遵循高警示药品专家共识、指导原则，违反了医疗行政规章、诊疗规范的规定，有过错。（证据5）依据：（1）《医院工作制度与人员岗位职责·临床药师工作制度（试行）》（依据47，依据47-1） “临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施”“发药时应当向...或取药者详细说明药品使用方法和注意事项” （2）《高警示药品用药错误防范技术指导原则2017》（依据30第4.1.2条） “药师应严格执行‘四查十对’，（...查配伍禁忌，对药品性状，...查用药合理性，对临床诊断）” （3）《医疗机构药事管理规定（2011）》（依据22）第18条“医疗机构应当...；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核”。（4）《医疗质量管理办法（2016）》（依据24）第18条，“医疗机构应当...，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、...等合理用药管理方面的作用。” 4.未核对“患者过敏史”“抗菌药物皮试结果” 在麻醉实施前，医方未按照《手术安全核查表》，核对“患者过敏史”“抗菌药物皮试结果”，医方违反了诊疗规范，有过错。（证据5第91页）依据：（1）《十八项医疗核心制度·查对制度》（依据25） “必须查对...、术前用药、药物过敏试验结果”。（2）《手术安全核查制度（卫办医政发〔2010〕41号）》（依据21-1） “（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对....、患者过敏史、抗菌药物皮试结果” （3）《医疗质量安全核心制度要点》（依据26-1） “2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行”。（五）直接认定医方有过错本案患者在手术过程中受到严重伤害，依据“手术过程中术者对患者负有完全责任”的规定，可以直接认为医方有过错。（六）医方伪造静脉狭窄 1.血管内径数值5mm，客观上存在矛盾（1）2013年12月3日，彩色超声报告单“超声所见:双侧颈内静脉内径走行正常,管壁不厚,内膜光滑,管腔内未见局限性异常回声。右侧颈内静脉内可见置管回声。CDF⒈ 以上血管血流充盈良好,频谱形态正常。超声提示:双侧颈内静脉未见明显异常。”。（证据9，一审被告证据三，第1页）（2）2016年8月19日，彩色超声报告单“超声描述: 左侧颈内静脉内径8mm,走行正常,管壁不厚,内膜光滑，管腔内末见局限性异常回声。CDFI:未见明显异常血流信号。超声提示: 左侧颈内静脉未见明显异常”。（证据9，一审被告证据三，第2页）（3）2018年7月2日，本次彩色超声报告单“超声描述：右侧颈内静脉内径约5mm ，左侧颈内静脉内径约5mm，双侧颈内静脉血管结构形态正常，管壁不厚,内膜回声纤维光滑，血管腔内径正常，其内未见异常回声。CDFI（彩色多普勒血流显像）:未见明显异常血流信号。超声提示：双侧颈内静脉未见明显异常”。（证据5第81页）。注：高性能彩超彩超能显示<1mm的结构（依据11《超声检查标准操作规程》第4条【注意事项】）。由此，本次彩超报告：静脉血管结构形态正常，管壁不厚，内膜回声纤维光滑，血管腔内径正常，其内未见异常回声，但是比较上两次彩超报告，本次检查的内径小了3mm，与文字描述的血管未变之间，矛盾。 2.DSA显影提示静脉狭窄的事实不成立（1）术前讨论血管不狭窄。术前讨论记录“而目前颈内静脉彩超提示右侧颈内静脉无明显狭窄”“可于明口上午行右侧颈内静脉长期置管术”。（证据10第24页）（2）DSA影像片没有报告血管狭窄（证据9）（3）手术记录中“证明”读不通，存在篡改㾗迹。手术记录“回抽血流畅通，无搏动,证明在颈内静脉内,沿穿刺针静推碘海醇20ml造影了解右侧颈内静脉情况,DSA显影提示右侧颈内静脉及上腔静脉上段狭窄”。（证据10第30页）由上述1-2可以认定，医方改小检查的血管内径为5mm，伪造DSA显影提示静脉狭窄，有过错。（七）医方隐匿重要病历资料 7月7日17:10，医方宣布患者临床死亡后，患方要求医方给说法。约21:30，医方向患方提供《告知书》及盖有医方公章的患者本次住院病历，一式二份，一份由患方签封后由医方保存，另一份交给患方。再审申请患方分析病历时发现，医方这次只提供了部分病历，没有提供疑难病例讨论记录、医师查房记录、会诊意见、术前讨论记录、碘海醇血管造影记录、特殊检查同意书、手术记录、护理记录、病程记录、体温单、医疗费用单等重要病历资料，而且，在《告知书》及已提供的病历中，没有提及碘海醇血管造影。（证据4《告知书》，证据5） 2019年4月一审时，医方向法院提供证据，后法院转给患方，其中包括未封存的病历。但此时距离封存病历的时间，已经过去了10个月。医、患之间存在医疗服务关系，医方是医疗服务者，收了医疗费；手术由医方施作，在手术过程中没有患方陪伴，术后患者即出现严重不良反应，后在医方抢救过程中死亡，由此按照民间作法，患方有权要求医方给说法，医方有责任义务如实给说法。但是，医方作为专业机构，是当事诊疗者，临床已经诊断患者碘过敏休克（晚期），却在《告知书》及向患方提供的病历中，未提及碘海醇血管造影，而且，明知完整的病历资料是确定患者死亡原因的依据，却将部分重要病历不提供（封存），也未作任何说明，事后又伪造血管狭窄，严重影响了患方索赔，由此，医方违反了如实给说法的民间责任义务，存在隐匿关键医疗实情，隐匿病历资料，有过错。依据： 1.比照《（2016）最高法民再285号案》（依据34第7-8页） “作为专业医疗机构的人民医院本应按照规定及时封存全部病历资料，...，仅封存部分病历资料，...对此，应当承担责任。” 2.《医疗事故处理条例（2002）》（依据48）第8条“...。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。” 第16条“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。” 3.《侵权责任法（2010）》（依据34）第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：...；（二）隐匿或...的病历资料；（三）伪造、...病历资料。” 4.《医疗机构病历管理规定（2013》（依据23）第9条“住院病历应当按照以下顺序排序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。” 5.《病历书写基本规范（2010）》（依据23-1），对病历的书写有详细的规定。由上（一）-（七）：（一）医方没有尽到注意义务，或者过度自信；（二）实施不必要的DSA碘海醇血管造影特殊检查；（三）实施碘海醇造影剂血管造影特殊检查，未取得患方书面同意；（四）术前未讨论碘海醇血管造影；选用碘海醇造影剂不适当发生用药错误；医嘱单未经审核签名；未核对“患者过敏史”“抗菌药物皮试结果”；（五）直接认定医方有过错；（六）医方改小血管内径伪造静脉狭窄；（七）医方隐匿重要病历资料。因此医方有重大过失过错。四、医方的过失过错行为，已构成侵权责任，赔偿责任比例100%。（一）医方的过失过错行为已构成侵权赔偿责任由前述“一”：患者在诊疗过程中死亡的事实存在；由前述“二”：适用碘海醇造影剂导致本案患者死亡，与患者死亡之间，有因果关系；由前述“三·（一）-（五）”：医方适用碘海醇造影剂有过失过错，因而医方的过失过错行为（作为与不作为），与患者死亡之间，有因果关系。由此，依据《侵权责任法司法解释》第8条、第9条的规定，医方的过失过错行为，已构成侵害患者生命权的侵权责任；依据《侵权责任法》第54条、第55条等的规定，医方应当承担本案患者死亡的赔偿责任，该二条规定的是完全赔偿责任。依据：（1）《侵权责任法》（依据34）第54条“患者在诊疗活动中受到损害，医方及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。” 第55条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。...。 “医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。” （2）《侵权责任法解释》（依据35）第8条【过错责任原则的适用范围】 “侵权责任法....和第五十四条规定的侵权责任类型，参照侵权责任法第六条第一款规定适用法律，...。” 第9条【一般侵权责任的构成要件】 “依据侵权责任法第六条第一款规定主张侵权责任，应当具备下列条件：（一）行为人的行为违反法定义务、违反保护他人的法律或者故意违背善良风俗，具有违法性; （二）受害人的人身或财产受到实际损害; （三）行为人的侵权行为与损害之间具有因果关系; （四）行为人具有故意或过失。 ...;前款第四项规定的过失，是指行为人由于疏忽或者懈怠而未尽合理注意义务。” （二）赔偿责任比例100% （为了防止误判，下面患方用两种方法确定赔偿责任比例） 1.按照不存在减轻及免除医方责任的情形确定在本次诊疗过程中，患方没有过错，因而不存在《侵权责任法》第26条规定的减轻医方责任的情形；患方没有不配合医方诊疗，安装透析导管手术不是在抢救生命垂危的等紧急情况下进行，一级微小插管手术不存在医疗水平难以诊疗，因而不存在《侵权责任法》第60条规定的医方不承担赔偿责任的情形。由此，医方应当承担本案患者死亡的完全赔偿责任，即：赔偿责任比例为100%。依据：（1）《侵权责任法》（依据34）第26条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。” 第60条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。” 2.按照原因力大小确定由前面“二”已述，医方的诊疗行为，与患者死亡之间，有因果关系，是导致患者死亡的直接原因，如果没有适用碘海醇造影剂，患者不会死亡，由此比照《医疗损害司法鉴定指南》第7.3.6条的规定，医方适用碘海醇造影剂的诊疗行为，是导致患者死亡的全部原因，因而原因力比例100%。医方适用碘海醇造影剂有过失过错，因而医方的过失过错行为，是导致患者死亡的全部原因，过失过错原因力比例100%，由此医方应当承担的赔偿责任比例为100%。依据：（1）《（2016）最高法民再285号案例》（依据34第11页） “以患者丁某本身患有高血压、颈椎病、肾结石等疾病及原发疾病的固有风险，推定人民医院承担70%的责任，缺乏事实与法律依据，应予纠正。” （2）《自身疾病因素在刑、民因果关系及责任承担中的认定》（依据34-1）类案，基础疾病与特异体质不是过错。（3）《多个医疗机构造成患者同一损害情形下的责任承担》（依据34-2）类案，脑动脉介入，患者有疾病不是过错，医方全责。（4）《最高法（2014）指导案例24号》（依据33第4页） “虽然原告荣宝英的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错”。“虽然荣某某年事已高，但其年老骨质疏松仅是事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系。” （5）《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2017）》（依据38）第12条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。” （6）《医疗损害司法鉴定指南》（依据45）： “3.6原因力：可能同时存在多种原因导致患者发生损害后果（3.4）时，医疗过错（3.3）所起作用的大小。” “7.3.6 医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错系全部原因 “医疗过错行为是导致患者损害后果的直接原因，若没有医疗过错，损害后果必然不会发生。” （7）导致：使产生，促成；引起；造成。促成：促使事情办成。造成：招致，引起，形成。（汉语解释）由上“1、2”，两种方法确定的赔偿责任比例，相同。（三）医方应当承人身损害及精神损害赔偿责任根据《侵权责任法》第18条、第22条、《侵权责任法解释》第34条等的规定，患方有权请求法院要求医方承担患者死亡的人身损害赔偿及精神损害赔偿责任。依据：（1）《侵权责任法》（依据34）第18条“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。” 第22条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。” （2）《侵权责任法解释》（依据35）第34条【严重精神损害】 “具有下列情况之一的，可以认定为严重精神损害：（一）受害人因侵权行为造成死亡、残疾或者伤害的；” （3）《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（依据33）第1条“因生命、身体、健康遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿物质损害和精神损害的，人民法院应予受理。” 五、依法计算的医疗损害赔偿费916901.1元 7月2日～7月7日17:10在医方诊疗；7日17:10患者死亡之后，转殡仪馆存放，直至7月16日上午火化、安葬。（证据6《火化证》《遗体探视证明》）依据侵权责任法及其解释的相关规定，计算医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金，及亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费。 1.医方已承担的医疗费10812.10元。（证据7《协议书》第2页） 2.患方已承担的医疗费1640元（1）患方预交的住院费800元。（证据13《预交住院费及高明杨在深工作、实际月工资标准》）（2）患方献血补助费=营养费300元+误工费180元3=840元。本项小计：800元+840元=1640元。依据：需要患方亲人献血后，医方才给患者输血450ml。（证据5第22～26页、第58页）患者的内弟媳，住黄石市城区，献血一次，营养费补助按通常标标300元/次，休3天。日工资=54437元/（365天-365天/7天1天-法定假11天）=180元/天。黄石市2018年职工年平均工资标准54437元/年。（依据49《黄石统计年鉴》第66） 3.患方守护费=180元/天·人4天=720元。 7月4号～7号，每天一人，患方守护4天。 4.患方办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费9958元（1）胡银丰误工费=180元/天·人1人2天=360元。（2）高明杨误工费=370元/天·人1人13天=4810元。依据：胡银丰，患者的亲弟，住黄石市西塞山区中窑；参与接待亲人及安葬死者，误工2天。高明杨日平均工资=111709元/（365天-365天/7天1天-法定假11天）=370元/天。 2018年深圳市年平均工资标准111709元/年。（依据50《深圳统计年鉴》第308页）。高明杨，患者的丈夫，7月7日返回黄石，7日至14日赔偿谈判；7月16日患者遗体火化，再祭奠三天，于7月21日离开黄石返深圳，共16天，减去丧假3天，误工13天；高明杨在深圳打工，工程监理岗位，2018年工资标准=12000元/月13月=15600元/年。（3）高明杨由深圳至黄石的往返路费=（住家至黄石北站1元+乘高铁至武汉站29元+乘高铁至深圳北站539元+打车至沙井住处80元）往返2次=1300元。（证据13，预交住院费及高明杨在深工作、实际月工资标准）。（4）高明杨老家湖北加鱼县的亲人来黄石参加丧事的交通、误工、生活、住宿费用=266元/天·人7人1天=1862元。日工资=50157元/（365天-365天/7天1天-法定假11天）=166元/天·人；日住宿费标准40元/天·人、生活费60元/天·人。计：166+40+60=266元/天·人。人数：妹夫2人+弟1人+姑父1人+叔1人+表亲2人=7人；时间：先天下午来，第二天下午离开，每人计一天一夜。 2018年咸宁市职工年平均工资标准50157元。（依据51《咸宁统计年鉴》第68页）（5）患者老家湖北鄂州的亲人来黄石参加丧事的交通、误工、生活、住宿费用=271元/天·人6人=1626元。日工资=51741元/（365天-365天/7天1天-法定假11天）=171元/天·人；日住宿费标准40元/天·人、生活费60元/天·人。计：171+40+60=271元/天·人。人数叔伯堂弟堂媳等亲人6人；时间：先天下午来，第二天下午离开，每人计一天一夜。 2018年鄂州市职工年平均工资标准51741元。（依据52《鄂州统计年鉴》第92页）本项小计：360元+4810元+1300元+1862元+1626元=9958元。 5.丧葬费=4536元/月×6个月=27216元。依据：月平均工资标准=54437元/12月=4536元/月。 2018年黄石市城镇职工工资标准54437元。（依据49《黄石统计年鉴》第66页）《人身损害赔偿解释》第27条，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；第35条“职工平均工资”按照政府统计部门公布的各省、...上一年度相关统计数据确定； “上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。患者生前为黄石市工矿集团职工，住黄石市西塞山区，为黄石市城镇职工（证据1）；一审法庭辩论终结的时间为2019年4月11日，受诉法院所在地为黄石市西塞山区。（证据16《一审辩论记录》） 6.死亡赔偿金=54437元/年×15年=816555元《侵法责法解释》（依据35）第22条第3款，死亡赔偿金按照国家上年度城镇职工年平均工资标准，按十五年计算。 7.精神损害赔偿费50000元患者死亡为严重精神损害，须承担精神赔偿责任；湖北省高法精神抚慰金过低，且存在特殊检查未知的情节。因此按湖北省高法精神抚慰金最高档50000元。综合上“1～7”：医疗损害赔偿费（合计）=10812.10元+1640元+720元+9958元+27216元+816555元+50000元=916901.1元；按医方须承担的赔偿责任比例100%，则医方应当承担的医疗损害赔偿费=916901.1元100%=916901.1元，其中精神损害赔偿费50000元，人身损害赔偿费=916901.1元-50000元=866901.1元。相关依据：（1）《侵权责任法》（依据34）第16条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。...。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。” 第19条“侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他方式计算。” （2）《侵权责任法解释》（依据35）第22条【人身损害赔偿的计算】 “被侵权人可以请求赔偿的为治疗和康复支出的合理费用包括护理费、住院伙食补助费、营养费等。 “医疗费、护理费、交通费、误工费、残疾生活辅助具费、丧葬费及...，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条至第二十六条和第二十七条规定确定。 “残疾赔偿金、死亡赔偿金按照国家上年度城镇职工年平均工资标准，按十五年计算，...。” 第29条【财产损害赔偿的计算】 “依照侵权责任法第十九条规定按照损失发生时的市场价格计算不能保护被侵权人的合法权益的，应当适用其他方式确定财产损害赔偿责任。 “市场价格，按照损失发生时侵权行为地的市场价格确定;依法应当执行政府定价或者政府指导价的，按照规定履行。受损害的财产无市场对应价格，可以采用评估等其他方式计算。” （3）《人身损害赔偿解释（2004）》（依据33）第17条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、...，赔偿义务人应当予以赔偿。 ...。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。” 第27条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。” 第33条“...。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。” 　　第35条“...、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及...上一年度相关统计数据确定。　　“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。” 六.赔偿协议显失公平，部分无效，免责条款无效，患方有权请求法院确认和变更（一）赔偿协议显失公平 1.客观赔偿数额严重失衡依法计算医方应当承担的医疗损害赔偿数额为916901.1元，医方只赔偿了220812.1元，实际赔付率=220812.1÷916901.1=24.1%，差额=916901.1元-220812.1元=696089元，少付率75.9%。因此客观上，赔偿数额严重失衡。 2.签协议时，患方处于为难条件，对医疗损害赔偿责任，缺乏经验，缺乏认知判断能力（1）患方处于为难条件。赔偿谈判时，死者的遗体在殡仪馆放着，死者母亲催促“入土为安”；患方多人参加谈判扯皮，患方主要代表高明杨又需要返深圳上班，没有时机与医方长期谈判扯皮；国家不允许患方在医院闹，医方坚持自己只有轻微责任，坚持不签协议连21万元的赔偿都不给，坚持要有有关单位的合法文书才可以多给赔偿。（证据15，医患双方谈判录音）（2）患方对医疗损害赔偿责任，缺乏经验，缺乏认知判断能力。理由：医疗损害责任赔偿十分复杂，患方没有医疗责任赔偿谈判的经验，在几天时间内，患方仓促从网上查找，也没有找到究竟能赔偿多少钱，打电话问律师，律师也不告诉有价值的信息，不知道打官司能否赢，患方没有确切掌握应当赔偿多少，无力向医方抗争，心里七上八下不安。 3.签协议时，医方明显处于有利条件,对本案医疗损害责任赔偿，有很强的认知判断能力。理由：医方为三甲顶级医院，具体负责本案患者的诊疗，有常设专业处理医疗事故机构及理赔人员，有律师团队，经常处理医疗损害责任事故。 4.签协议时，医方明显利用了自身的有利条件，利用了患方对医疗损害赔偿责任，缺乏经验，缺乏认知判断能力。（1）死亡《告知书》中未提及“碘”，在封存的病历资中未见碘血管造影记录，篡改、隐匿重要病历资料；死者没有安葬，医方不给赔偿；医方耍赖，患方不签协议，医方不给赔偿。（2）在《协议书》中，医方不依法确定导致患者死亡的法律上的原因、医方的过错及赔偿责任比例，不具体计算赔偿数额，回避与赔偿有关的具体事实。由上“1-4”证明，签协议时，医方明显利用了自身的有利条件，利用了患方对医疗损害赔偿，缺乏经验，缺乏认知判断能力，并客观上存在赔偿结果严重失衡。因此可以认定，医方只同意一次性补偿220812.1元、“不再承担任何后果”的协议，显失公平，患方有权请求法院确认和变更，判令医方还须承担医疗损害赔偿费的差额。依据： 1.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（依据33）第1条“因生命、身体、健康遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿物质损害和精神损害的，人民法院应予受理。” 2.《协议书》签订于2018年7月（证据7《协议书》），《民法总则》2017年10月生效，按照从“新”从“特”的原则，适用《民法总则》和《合同法》。 3.最高人民法院“关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见（试行）”（依据53，2021年1月1日以前有效）第72条“一方当事人利用优势或者利用对方没有经验，致使双方的权利与义务明显违反公平、...的，可以认定为显失公平。” 4.参考《民法总则》（依据41）第151条“一方利用对方处于危困状态、缺乏判断能力等情形，致使民事法律行为成立时显失公平的，...。” 5.《合同法》（依据43）第54条“下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（一）...；（二）在订立合同时显失公平的。...。当事人请求变更的，人民法院或者仲裁机构不得撤销。” 6.《侵权责任法》（依据34）第18条“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。” 7.《最高院司法观点：民法总则与合同法的关系及其适用》（依据54，最高法2019）民法总则施行后成立的合同发生的纠纷，如果合同法“总则”对此的规定与民法总则的规定不一致的，根据新的规定优于旧的规定的法律适用规则，适用民法总则的规定。民法总则施行后发生的纠纷，在民法典施行前，如果合同法“分则”对此的规定与民法总则不一致的，根据特别规定优于一般规定的法律适用规则，适用合同法“分则”的规定。 8.参考《显失公平规定的解释论构造——基于相关裁判经验的实证考察》（依据19-1） “缺乏判断能力是指当事人对民事法律行为的后果，特别是对给付与对待给付之间的关系缺乏理性认知的能力”，“缺乏判断能力”的原因包括缺乏一般生活及交易经验等。显失公平构成要件“（1）受损害方处于危困状态或缺乏判断能力等不利情形；（2）有利方有意地利用该不利情形。一般来说，只要有利方知道或者应当知道该不利情形，且民事法律行为的结果系当事人之间利益显著失衡。”“如果受损害方的利益损失十分严重，那么即使有利方的行为仅具较轻微的背信性也不妨碍整体上构成显失公平。如果有利方行为的背信性格外显著，那么即使受损害方在客观层面的利益损失并不严重，整体上仍可构成显失公平。” 9.参考《民法典·合同篇》（依据42）第468条“非因合同产生的债权债务关系，适用有关该债权债务关系的法律规定。” （二）赔偿协议部分无效赔偿协议没有具体确定损害原因、过错及赔偿责任并依法具体计算赔偿额，医方只同意赔偿220812.1元；现经患方依法计算，仅死亡赔偿金就有812895元；因而赔偿协议明显不符合侵权责任法的规定，违反了《侵权责任法》第2条的法律效力强制性规定；依据《合同法》第52条第（五）项、第56条等的规定，协议对医疗损害赔偿费的差额部分无效；医方已经承担的医疗损害赔偿费220812.1元仍然有效；患方有权请求法院确认。依据： 1.《侵权责任法》（依据34）第2条“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。” 2.《合同法》（依据43）第52条“有下列情形之一的，合同无效：（一）...；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。” 第56条“...。合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。” （三）协议书中的免责条款无效本案患者死亡，医方存在重大过错，有赔偿责任义务。医方为三甲医院，知道患者的死因，又有专门的理赔机构，有律师团队，经常处理医疗赔偿事务，知道/应当知道自己的赔偿责任义务，却利用自身的有利条件，利用患方对医疗损害责任赔偿，缺乏经验，缺乏认知判断能力，而不依法赔偿，不签协议连部分赔偿费都不给，造成患方损失医疗损害赔偿费696089元、利息131908元及打官司的工时费路费151970元，因而医方存在故意或者重大过失；医方的故意或者重大过失行为，与患方损失之间，有因果关系。由此依据《合同法》第53条第2款的规定，《协议书》中，医方“不再承担任何后果”，患方自愿放弃民事诉讼调解等的免责条款，无效，患方有权请求法院确认。依据： 1.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（依据33）第1条“因生命、身体、健康遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿物质损害和精神损害的，人民法院应予受理。” 2.《侵权责任法》（依据34）第2条“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。” 3.《合同法》（依据43）第53条“合同中的下列免责条款无效：（一）...；（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。” 3.参考《民法典·合同篇》（依据42）第468条“非因合同产生的债权债务关系，适用有关该债权债务关系的法律规定。” 由上（一）（二）（三）证明，赔偿协议显失公平；协议对医疗损害赔偿费未依法赔偿的部分无效，免责条款无效，医方已经承担的医疗损害赔偿费220812.1元仍然有效，患方有权请求人民法院确认和变更，判令医方还须承担医疗损害赔偿费的差额696089元（916899.1元-220812.1元=696089元）。医疗损害责任赔偿十分复杂，通常情况下患方对医疗损害责任赔偿缺乏经验，缺乏认知判断能力，而医方有很强的认知判断能力，因而医、患双方，就医疗损害责任赔偿进行协议谈判，本身就不合适；而且依据《侵权责任法》第18条，及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第1条，等的规定，即使患方签了赔偿协议，患方仍然有权向人民法院起诉。七、医方应当承担患方的利息损失131908元及工时费路费155850元（一）利息损失131908元利息损失=696089元（1.55%0.5年+4.125%3年+3.351.5年）=131908元。依据：医疗损害赔偿费的差额696089元，原本应当在患者去世后的2018年7月14日即支付给患方，即从此时开始，该赔偿费属患方所有，患方将之存入银行，可获得利息，暂算至2023年7月14日止，实际时间以医方支付该赔偿费的时间为准。黄石建行冶钢支行，大额存单，定期存款利率（证据17，高明杨2020年建行存单利率；证据22，黄石建行利率）： 2018年7月14日至2019年1月14日，半年定期，利率1.55%； 2019年1月14日至2022年1月14日，定期3年，利率4.125%； 2022年1月14日至2023年7月14日，定期3年，利率3.35%，计算期1.5年。（二）工时费路费155850元 1.按照在深圳请律师计算=前期支付22000元+司法鉴定费25000元+预计实际回款（医疗损害赔费696089元+利息131908元+预计工时费路费230000）18%=237439元。其中，服务内容包括：一审、二审及执行；费用不包括：律师出城的交通、食宿及患方配合的成本。（证据16-1，驻深圳广东普法律师委托诉讼代理合同）。 2.按照在黄石请法律工作者计算=前期支付22000元+司法鉴定费6000元+预计实际回款（医疗损害赔费696089元+利息131908元+预计工时费路费140000）18%=144159元。 3.按照患方实际发生的工时费路费计算（1）患方亲人的工时费路费=180元/天3天+266元/人·天5天2人=3200元。（2）高明杨的工时费路费=370元/天395天+1300元/次*5次=152650元计：3200+152650=155850（元）依据： 2018年7月8日至7月14日赔偿谈判，胡银丰3天，180元/天；罗玉清、李建华各5天，266元/人·天。在一审、二审、再审审查和抗诉审查期间，高明杨总共用工时395天，从深圳返回黄石共计5次。（证据21《患方劳动付出一览表4》）检察官、法官可以评估，或者依据《检察院民事诉讼监督规则（2021年）》（依据44-1）第63条第三项的规定，委托评估。需要说明的是，患方实际付出的劳动，远比表4中计算的多得多。比较上述1、2、3，取患方实际发生的工时费路费155850元，作为赔偿依据，实际上远远这个数多。（三）医方应当承担患方损失的利息131908元及工时费路费155850元上面“六（一）”已述，患方多人参加谈判扯皮要求医方赔偿，国家不允许患方在医院闹，医方坚持自己只有轻微责任，坚持不签协议连21万元的赔偿都不给，坚持要有有关单位的合法文书才可以多给赔偿，因而医方未依照侵权责任法的规定进行赔偿，违反了赔偿责任义务，存在故意或重大过失，造成患方少获得医疗损害赔偿费696089元，由此造成患方可见的利息损失131908元及患方为追索医疗损害赔偿费而发生的工时费路费155850元；医方的故意或者过失行为，与患方损失利息及工时费路费之间，有因果关系。由此依据《侵权责任法司法解释》第8条（一般侵权责构成要件），医方已构成侵权责任，依据《侵权责任法》第2条、第3条、第6条第一款及第15条第六项等的规定，医方应当承担患方的利息损失及工时费路费，患方有权请求人民法院判令医方承担并支付。医方实施不必要的特殊检查，事后又隐匿伪造病历资料，耍赖不依法赔偿，应当承担惩罚性赔偿！医方为三甲医院，收取了高昂的费用，必须为不依法赔偿的耍赖行为承担责任！以制裁医方的违法行为，保护患方的合法权益，实现侵权责法的目的，防止更多类似事情的发生。《侵权责任法》（依据34）第2条“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。” 第3条“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。” 第6条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。...。”。第15条“承担侵权责任的方式主要有： ...（六）赔偿损失；...。” 八、患方有新证据（一）患方有新证据由上“一至七”，患方通过证据、依据及逻辑推理得出的证明结论：患者在诊疗过程中死亡的事实存在；适用碘海醇造影剂导致患者死亡；医方存在严重过错；适用碘海醇造影剂是导致患者死亡的全部原因，医方应当承担完全赔偿责任，赔偿责任比例100%；依法计算的医疗损害赔偿费916901.1元；协议赔偿220812.1元，显失公平；患方有权请求法院判令医方承担医疗损害赔偿费的差额（916901.1元-220812.1元=696089元）；等等，比照司法鉴定结论是证据，那么患方的证明结论，也是证据，且能够证明裁判结果确实错误，因而属于新证据。（二）患方逾期提供新证据，不存在故意或重大过失本案十分复杂，需要证明医疗损害事实、因果关系、过错、侵权责任、原因（力），及赔偿协议显失公平、协议部分无效、免责条款无效，并计算赔偿额等等；要做到事实证明清楚，说理透彻，需要花巨大的时间，需要反复阅读本案病历资料，弄懂相关诊疗行为，逐步发现、查找、了解、熟悉、读懂相关诊疗、医学药品知识，相关医疗法律法规、诊疗规范、指南、专家共识、专家论文，有时为了弄准一个名词，需要反复纠结，如对“过错”“原因力”“显失公平”的证明等。而且因果关系、原因力、过错、赔偿协议显失公平、协议部分无效等的证明，没有找到现成证明模式和路径，还需查找并读懂权威专家、教授的相关论文论著，譬如，本案诊疗行为与损害的因果关系证明，患方开始用科学技术证明方法进行证明，结果无法完成，后来查找到专家论著，才知道可以用盖然性标准进行证明；又譬如，证明协议赔偿显失公平，患方原按照《合同法》第54条的规定，发现很难证明清楚，后来查找到民法通则若干问题解释中对显失公平的认定条件及专家论著对显失公平缺乏认知的判断条件，才把显失公平彻底证明清楚；又譬如，患方查找到司法鉴定指南并参照，才把全部原因（力）证明清楚；又譬如，患方查找到法医学死亡原因分类及其鉴定指南中的排除法，及碘海醇造影剂是高危药品，才把死亡原因证明清楚；又譬如，患方查找到新证据的最新规定，才把新证据认定准确。因此要把本案医疗损害责任证明清楚，做到有根有据，逻辑严密，表述简洁，确实非常不容易，有时写一段话要花几天的时间，一段文字要反复表述；而且需要理解侵权责任法、民诉法、检察监督规则及其内在逻辑，持续不断的修改。因此患方证明出上述结论性的新证据，花了巨大的时间。由上（一）（二），通过证据、依据及逻辑推理，得出的证明结论，属于证据，且能证明，原审法院认定患方证据不足，驳回患方的诉讼请求，不支持患方要求医方承担医疗损害赔偿费差额的裁判结果，确实错误，因而属于新证据，并且，患方提供新证据逾期，不存在故意或重大过失，符合《民事诉讼法解释（2022年）》第385条的规定。依据： 1.《民事诉讼法解释（2022年）》（依据40-1）第385条（2015年民诉法解释第387条）“再审申请人提供的新的证据，能够证明原判决、裁定认定基本事实或者裁判结果错误的，应当认定为民事诉讼法第二百零七条第一项规定的情形。” 2.《民事诉讼法（2022）》（依据39-1）第207条“当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审： “（一）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；......。”（2017年民事诉讼法第200条，依据39） 3.（2018）最高法民申5767号（依据46）法律规定的判决、裁定存在错误的情形，系指生效裁判的处理结果存在错误，并不包括裁判文书在认定相关事实或论述法律意见过程中发生的错误。 4.《关于新〈民事证据规定〉理解和适用的若干问题》（依据60第8页，作者：郑学林刘敏宋春雨潘华明作者单位：最高人民法院） “民事审判实践中，除法律、司法解释有特别规定外，新的证据不再具有特别的含义，未在以前的诉讼过程中出现过的证据，原则上都属于新的证据” 九．院长有必要将本案提交审判委员会讨论，人民法院应当再审本案 1.患方的新证据，足以推翻原判决、裁定； 2.医方严重过错，造成患者死亡，事后又隐匿重要病历资料，伪造关键病历记录，逃避赔偿责任，严重侵害了患方的合法权益，造成患方少获得赔偿696089元，少付率75.4%； 3.老百姓打官司是为了解决问题。（依据63《打官司为了解问题》第1页） 4.再审本案，对维护患方的合法权益，避免更多人深受医疗损害赔偿不公的侵害，减少医患纠纷，减少社会矛盾，具有重大意义。由此依据《人民法院组织法》第41条，《民事诉讼法（2022年）》第205条等的规定，院长应当将本案提交审判委员会讨论，依据《民事诉讼法（2022年）》第218条第一项，第207条第一项等的规定，审判委员会应当作出再审本案的决定，人民法院应当再审本案。故：恳请院长将本案提交审判委员会讨论，恳请人民法院再审本案。患方充分证明了本案事实，证据详细具体，符合法律规定。如果法院有凝问，患方肯恳请法院依据《最高人民法院关于法律适用问题请示答复的规定》的有关规定，向上级法院请示。（依据62《最高人民法院关于法律适用问题请示答复的规定》）诚望本案能在此阶段解决。依据： 1.最高人民法院党组书记、院长张军“老百姓到法院打官司是为了解决问题，绝不是来走‘程序’的。”（依据63《打官司为了解问题》第1页） 2.《人民法院组织法》（依据56）第41条“人民法院院长负责本院全面工作，监督本院审判工作，...。” 3.《信访工作条例》（依据57）第17条“公民、...可以采用...、书信、...等形式，向各级机关、...或者投诉请求，有关机关、单位应当依规依法处理。” 4.《民事诉讼法（2022）》（依据39-1）第78条“人民法院对当事人的陈述，应当结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据。” 第85条“审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，...，并公开判断的理由和结果。” 第205条“各级人民法院院长对本院已经发生法律效力的判决、裁定、调解书，发现确有错误，认为需要再审的，应当提交审判委员会讨论决定。” 5.《民事诉讼证据的若干规定（2020）》（依据48-1）第97条“人民法院应当在裁判文书中阐明证据是否采纳的理由。” 6.《中共中央关于加强新时代检察机关法律监督工作的意见》“加强法律文书说理和以案释法”（依据58）此至西塞山区人民法院申请人：高明杨（签名）：身份证：高望（签名）：身份证：陈欢英的代理人（高明杨签名）：身份证： 2025年2月14日展开收起
发信人：高明杨发信时间：2025/2/16 10:20:58

【信件回复】

该件正在办理中。

展开收起

回复人：黄石市西塞山区人民法院 回复时间：2025/2/25 9:08:55

黄石市西塞山区人民法院

网上互动